护理文书书写规范课件.ppt

护理文书书写规范 1 第一节护理文书书写基本要求 护理文书是指护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总和 包括体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 护理记录 手术清点记录 根据 医疗事故处理条例 规定 体温单 医嘱单 护理记录属于患者复印或复制资料的范围 病历纸张一律使用A4纸 2 护理文书书写基本要求 1 护理文书书写应当客观 真实 准确 及时 完整 签全名 盖章无效 2 护理文书应当使用黑笔书写 有特殊要求者除外 3 护理文书书写基本要求 3 护理文书书写应当文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 书写过程中出现错字时 应当用双横线画在错字上 在画线的错字上方签全名 均用黑笔 并保持原记录清晰可辨 且每一页修改不超过3处 每一处不超过3个字 不得采用刀刮 胶粘 涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹 4 护理文书书写基本要求 4 护理文书应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 药品一律使用中文通用名或化学名称 不得使用商品名 5 护理文书应当按照规定的内容书写 实习护士 试用期护士写的内容 应当经过本科室执业护士审阅 修改并签全名 用黑笔 5 护理文书书写基本要求 6 抢救危重患者时 当班护士应在抢救后6小时内据实补记 并加以注明 抢救记录 7 日期用公历年 时间用北京时间 24小时制记录 文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位 6 护理文书书写基本要求 8 转科病人由转入科室在三测单上书写转入时间 包括手术室转ICU 并填写转科护理记录单 手术室填写手术清点记录 坠床 跌倒危险评分在16分以上者应填写高危跌倒预报表 压疮危险评分在21分以上应填写难免压疮对策表 压疮患者应填写难免压疮对策表及压疮对策表并上报护理部 7 护理文书书写基本要求 9 转床病人应在当天所有记录楣栏上标识 包括三测单 医嘱单 护理记录单等 例 16 8 此表示16床转8床 10 为了保持医疗护理记录的一致性 负责护士与主管医师应多沟通和交流 8 第二节护理文书书写内容及要求 一 入院患者护理评估单二 体温单三 长期医嘱单四 临时医嘱单五 护理记录单六 手术清点记录七 产科护理记录单八 新生儿护理记录单 9 一 入院患者护理评估单 入院患者护理评估是指护士对患者入院时基本护理信息收集后的记录 一 内容1 楣栏 包括病区 姓名 床号 住院号 2 一般资料 包括性别 年龄 职业 民族 籍贯 宗教 文化程度 婚姻状况 医疗费用 家庭住址 联系人 入院日期 入院方式 入院陪送 入院诊断等 10 一 入院患者护理评估单 3 健康评估 包括既往病史 过敏史 饮食 睡眠 大便 小便 自理能力 肢体活动 带管情况 生命体征 意识状态 皮肤完整性 压疮 视力 听力 情绪 职业状态 家属状态等 11 一 入院患者护理评估单 4 压疮危险因子评分表 包括意识状态 排泄状态 活动能力 微循环状况 皮肤及皮下脂肪 温度 肌力 药物 局部感觉及认知 体重 危险度等 5 坠床 跌倒危险因子评分表 包括年龄 既往史 感觉 机能障碍 活动范围 认知 排泄 药物 危险度等 6 评估日期及签名 12 一 入院患者护理评估单 二 要求1 入院患者护理评估应由护士在本班内完成 2 入院患者护理评估填写要求无漏项 评估后应在所选项目前的方格内以 表示 3 有既往病史者 应写明过去所患疾病的医疗诊断及手术名称 4 有过敏史者 应用红笔填写过敏的药物或食物名称 过敏药物同时记录在三测单上 13 一 入院患者护理评估单 5 饮食异常者 应注明吞咽困难 咀嚼困难 管饲等 有特殊嗜好者应注明 如烟 酒 喜酸 喜辣等 6 睡眠使用药物时 应详细写明药名 剂量 7 安置各种引流管者 应注明管道名称 部位 并在护理记录单上记录是否通畅及其色 量 8 皮肤有破损和 或 压疮时 应注明部位 详细情况记入护理记录 9 视力 听力有障碍应具体描述 如近视 远视 青光眼 白内障等 如为特殊情况则如实注明 如 昏迷 婴儿等 14 一 入院患者护理评估单 10 对压疮及坠床 跌倒危险因子评估表逐项进行评估 压疮危险因子评分表必须有评分才能判断有无发生压疮的可能性 坠床 跌倒如果有危险因子存在 则在相对应的项目内评分 病情发生变化时如危重 手术患者应随时评估 并将分值及护理措施记录在护理记录单上 不存在危险因子的项目用 填写 11 患者出现疼痛应随时进行评估 描述数字评估为几级或面容评估为几分 并将评估结果及处理措施记录在护理记录单上 15 二 体温单 一 内容1 楣栏 包括病区 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院日期及页码 2 一般项目栏 包括日期 住院天数 手术后天数 3 生命体征绘制栏 包括体温 脉搏描记栏及呼吸 血压记录区 4 特殊项目栏 包括入量 出量 尿量 大便 体重 身高 药物过敏及空格栏 16 二 体温单 1 楣栏 一般项目栏 呼吸 血压及特殊项目栏均使用黑笔书写 数字除特殊说明外 均使用阿拉伯数字表述 不书写计量单位 填写完整 准确 无漏项 2 日期 入院日期及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2015 03 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如03 26 其余只填写日 3 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 4 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 17 二 体温单 5 生命体征绘制栏 要求书写规范 绘制清晰 点圆线直 点线分明 大小粗细 颜色深浅一致 卷面清洁 1 40 42 之间的记录 应当用红笔纵向顶格填写入院 转科 手术 分娩 出院 死亡 外出 拒测等 除手术 外出 拒测不写具体时间外 其余均按24小时制 精确到分钟 转科时间由转入科室书写 手术 应在术时书写 死亡时间应当以 死亡于X时X分 的方式表述 手术患者术前应有生命体征记录 18 5 生命体征绘制栏 2 体温 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 每小格为0 1 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 入院 转科 手术 分娩 出生后每日监测三次 7 11 19 连续三天正常者每日监测一次 39 以上者每日监测六次 连续三天低于39 而高于正常体温 37 5 者每日监测四次 连续三天正常后每日绘制一次 患者因故外出 回病房后补测的三测应记录于相应时间栏内 并记录在护理记录单上 19 2 体温 外出或拒绝测量体温者 体温单上不绘制 相邻两次体温记录不连线 24小时外出者自外出之日起 每天在 15 的时间栏内填写 外出 拒测者在相应栏内写 拒测 体温不升时 将 不升 二字写在35 线以下或用蓝笔在35 处顶格用 表示 与前后所测体温不连线 物理降温30分钟后测量的体温以红 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连假如体温不降反而上升则用红实线与降温前体温相连 20 5 生命体征绘制栏 3 脉搏 脉搏符号 以红 表示 每小格为2次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红 表示 两次心率之间也用红直线相连 脉搏与体温重叠时 先划体温符号 再在体温符号外划红 如为肛温 则在蓝 内画红 脉搏 180次 分时 在42 线上的相应空格栏内填写数值 21 5 生命体征绘制栏 4 呼吸 以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 使用呼吸机患者的呼吸以R表示 在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R 22 5 生命体征绘制栏 5 血压 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 医嘱开出测血压Qd只记录在体温单上 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 单位 毫米汞柱 mmHg 23 6 特殊项目栏 包括入量 出量 尿量 大便 体重 身高 药物过敏等需观察和记录的内容 1 入量 记录频次 应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时者按实时记录 单位 毫升 ml 2 出量 记录频次 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时者按实时记录如19小时总结 单位 毫升 ml 24 6 特殊项目栏 3 尿量 记录频次 应当将前一日24小时尿量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 不足24小时者按实时记录 单位 毫升 ml 4 大便 记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在15 00相应日期栏内 每隔24小时填写1次 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次 灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 单位 次 日 25 6 特殊项目栏 5 体重 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 根据患者病情及医嘱测量并记录 特殊情况 入院时或住院期间因病情不能测量体重时 分别用 平车 卧床 表示 单位 公斤 kg 6 身高 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 单位 厘米 cm 26 6 特殊项目栏 7 药物过敏 患者如有药物过敏史 应用红笔填写过敏药物 多种药物过敏时 依次填写 每栏只填写一种药物 三种以上的药物过敏就在三测单过敏栏內用红笔填写高敏体质 8 空格栏 可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 27 6 特殊项目栏 7 血压 体重应按医嘱或护理常规 无医嘱者 测量并记录 每周至少1次 入院当天应有血压 体重的记录 手术当天术前应有体温 脉搏 呼吸 血压记录 7岁以下患儿只测体温 血压 脉搏 呼吸均免测 医嘱有特殊要求者一律记在护理记录单上 28 三 长期医嘱单 长期医嘱是医师根据患者病情需要开立的按时间反复执行的书面医嘱 长期医嘱有效时间一般在24小时以上 如果未停止 则一直有效 29 三 长期医嘱单 一 内容1 楣栏 包括姓名 科室 床位 住院号及页码 2 表格 包括起始日期 时间 医嘱内容及停止医嘱日期 时间 医师和护士签名 30 三 长期医嘱单 二 要求1 长期医嘱的内容及起始 停止时间由医生书写在长期医嘱单上 开停医嘱时 医生 护士应在医嘱的最后一行签全名 2 开立分娩 手术 转科 重整等医嘱后 以前所有的医嘱自动停止 处理 核对该类医嘱的护士应签名 31 四 临时医嘱单 临时医嘱是指医师根据患者病情需要开立的 有效时间在24小时之内 一般仅执行1次的书面医嘱 有的医嘱需立即执行 部分医嘱有限定执行的时间 如手术 检查 X线摄片等 32 四 临时医嘱单 一 内容1 楣栏 包括姓名 科室 床位 住院号及页码 2 表格 包括日期 时间 医嘱内容 医师签名 处理护士签名 执行时间 执行护士和核对护士签名 33 四 临时医嘱单 二 要求1 医嘱由医师直接书写到临时医嘱单上 2 护士签名栏 由处理医嘱的护士签名 3 输血需两人核对后方可执行 执行者与核对者均应在 执行护士签名 栏内签名 上下排列 同时在输血报告单的执行栏中两人签名 34 四 临时医嘱单 4 医嘱取消时 医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写 取消 并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名 5 今晚 明晨禁食等医嘱由负责护士通知患者并签名 执行时间为通知患者的时间 6 要求立即执行的 st 医嘱 应及时执行 35 四 临时医嘱单 7 临时备用的 s o s 医嘱 仅在12小时内有效 若在12小时内未使用 则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明 未用 并签名 日间所开备用医嘱 只限白班执行 晚夜班所开备用医嘱 只限晚夜班执行 如果未执行则交班时失效 36 四 临时医嘱单 8 各种药物过敏试验 其结果记录在该医嘱的末端 用圆括弧内加标示符号表示 阳性结果用红笔记录为 阴性结果用黑笔记录为 其执行时间栏内签写做皮试时间 9 因故 如缺药 拒绝执行等 未执行的医嘱 应在执行时间栏内用红笔标明 拒 或 缺 并用黑笔在签名栏内签名 37 四 临时医嘱单 10 须执行两次以上的临时医嘱 只签第一次执行的时间和姓名 其余次数均记录在护理记录单上 破伤风抗毒素等需要脱敏注射的药物由医生开出医嘱 护士在第一次执行时签名 并将过敏情况及用药后反应记录在护理记录单上 38 四 临时医嘱单 11 非抢救患者 禁止执行口头医嘱 抢救患者时 下达口头医嘱后 护士需复述一遍 并经医生核对药物后方可执行 抢救结束后 应督促医生立即补开书面医嘱 12 护士可拒绝执行不规范医嘱 如 无执照医生所开医嘱 医嘱字迹不清或涂改等 13 执行护士与核对护士应由两人参与并签名 39 五 护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 40 五 护理记录单 一 内容1 楣栏 包括病区 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院日期 诊断 页码 2 表格 包括日期 时间 意识 瞳孔 生命体征 血氧饱和度 吸氧 入量 出量 护理观察栏及签名栏等 41 五 护理记录单 二 要求1 楣栏 填写完整 准确 无漏项 2 日期记录第一应记录为为年 年月日 时间具体到分钟 跨年的第1次记录应写 年月日 3 意识 根据患者实际意识状态选择填写 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄等 42 五 护理记录单 4 瞳孔 单位为毫米 mm 瞳孔的观察包括大小 两侧是否等大和对光反射 以患者的解剖学位置为准 大小用阿拉伯数字描述 记录于瞳孔标识的正下方 对光反射存在用 对光反射消失用 一 对光反射迟钝用 表示 记录于瞳孔标识的正上方 两侧瞳孔等大时 在瞳孔标识之间用 表示 记录于瞳孔不等大时 在瞳孔标识之间用 或 表示 如 表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔 有特殊情况时应注明 如 右失明 43 五 护理记录单 5 体温 单位为 直接在 体温 栏内填入测得数值 6 脉搏 单位为次 分 直接在 脉搏 栏内填入测得数值 7 呼吸 单位为次 分 直接在 呼吸 栏内填入测得数值 8 血压 单位为毫米汞柱 mmHg 直接在 血压 栏内填入测得数值 9 血氧饱和度 根据实际填写数值 44 五 护理记录单 10 吸氧 单位为升 分 L min 直接在相应栏内填入数值 除鼻导管吸氧外 其它方式均须标识 如 面罩 5 11 入量 单位为毫升 ml 包括使用静脉输注的各种药物 口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管 肠管输注的营养液等 45 五 护理记录单 12 出量 单位为毫升 ml 包括大小便 呕吐物 引流物及管路情况等 管路护理根据患者置管情况填写 如静脉置管 导尿管 引流管等 并写明量 颜色及性状 是否通畅 用 或 表示 如不通畅 应在护理观察栏内进行说明并采取措施 46 五 护理记录单 13 出入量总结 在入量的 名称 栏内注明 日间小结 或 24小时总结 前者为7 00 19 00的出入量 后者为7 00至次日7 00的出入量 在其总数下方用红笔标识双横线 如 800 不足24小时者应写具体时数 如 11小时总结 如有余液应记在日间小结或24小时总结后的时间段中 47 五 护理记录单 14 因故停止或更换液体时 护士应在入量栏内注明丢弃量 并在数字前加 如 100 同时在护理观察栏内说明原因 15 护理观察栏 记录内容包括患者入院 手术前后 病情变化时 出院 停改与护理相关的医嘱以及需要说明的特殊情况等 具体要求如下 48 15 护理观察栏 1 记录应及时 依日期顺序记录 体现病情的动态变化 记录的连续性和完整性 2 根据病情决定记录频次 病 危重患者每天记录一次 入院 手术当日及出院应有记录 患者病情变化随时记录 3 对于择期手术患者 手术室护士在接到手术通知后应进行术前访视 术后三天内应进行术后访视 并在护理记录单上做好记录 49 五 护理记录单 16 重症监护患者可选用 重症患者护理记录单 表格 其记录的书写要求除与综合版的护理记录相同外 还增加了颅内压 中心静脉压 血糖 潮气量 气道阻力等监测项目和翻身 吸痰等基础护理项目 已实施的基础护理项目 除体位外 其他如吸痰 口腔护理等以 表示 需具体描述者 可在 护理观察 栏内记录 如 吸出脓痰5mL 50 五 护理记录单 17 书写护理记录时首行缩进一个字 每次记录均须签名 一次记录多行时在最后一行签名 记录转页时两页均须签名 51 三 各种记录的书写格式 包括入院记录 出院记录 术前记录 术后记录 抢救记录 交班记录等 1 入院记录 包括记录时间 性别 年龄 主诉 入院时间 意识 生命体征 阳性症状及体征 医嘱内容 护理措施 给予入院健康宣教等 2 出院记录 包括记录时间 一般情况及专科情况 出院医嘱 给予出院指导 52 三 各种记录的书写格式 3 术前记录 包括记录时间 拟行手术时间 麻醉方式 手术名称 术前心理指导和相关训练等 4 术后记录 包括记录时间 手术时间 麻醉方式 手术名称 回房时间 意识 生命体征 体位 伤口及引流管情况 医嘱内容 专科护理重点 其他要交代的注意事项等 53 三 各种记录的书写格式 5 抢救记录 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现 如心跳呼吸骤停者应记录停止的时间 有无意识丧失 颈动脉搏动消失 瞳孔对光反射消失 心电图成一条直线等 立即采取的各种抢救措施如人工呼吸 胸外心脏按压 吸氧 吸痰 用药等 54 5 抢救记录 观察记录抢救措施及用药的效果 如心电图改变 生命体征 神志 瞳孔 面色 皮肤温 湿度及临床症状或体征的改善情况 如抢救未成功 患者死亡 应记录临床死亡的指征及死亡时间 尸体料理等 具体描述格式 患者心跳 自主呼吸未恢复 血压为0 心电图呈一条直线 双侧瞳孔散大固定 各种反射消失 于几时几分临床死亡 行尸体料理 55 三 各种记录的书写格式 6 交班记录 包括记录时间 患者的精神 饮食 睡眠 心理及症状 体征是否好转或消失 针对现有问题采取的治疗 护理措施及交班重点内容等 7 护理查房记录 护士长 护理部查看病危患者后由责任护士书写指导意见 具体格式 职务 姓名 指导意见 查房记录应另起一行 56 三 各种记录的书写格式 8 病情变化时记录 包括检查结果异常 有客观 真实的数值 参数和症状 体征或主诉 不作主观推断 体现专科疾病和护理特点 按 问题 处理 效果 三段式连续记录 病情变化时 按问题重要性调整