高血压 本科教材PPT课件.ppt

蓝海之略技术部冯红军 高血压 1 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以人血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征 通常简称为高血压 2 诊断标准 高血压的标准 收缩压 Systolicpressure 140mmHg和 或舒张压 Diastolicpressure 90mmHg高血压的分级 采用 WHO ISH 1999年血压的定义和分类 见表1 3 表1血压的定义和分类类别收缩压 mmHg 舒张压 mmHg 理想血压 120和 80正常血压 130和 85正常高值130 139或85 89高血压1级 轻度 140 159或90 99亚组 临界高血压140 149或90 942级 中度 160 179或100 1093级 重度 180或 110单纯收缩期高血压 140和 90亚组 临界收缩期高血压140 149和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时 以较高的级别为标准 4 流行病学 发病率及患病率总体情况 国家地区差异 工业化国家 发展中国家种族差异 美国黑人 白人年龄差异 老年人最为常见 5 我国的发病及患病情况 总体上升 估计目前患者超过1亿人 6 地区差异 北方 南方沿海 农村民族差异 高原少数民族患病率高性别差异不大 7 病因 遗传因素 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传环境因素 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生有关 高蛋白 高饱和脂肪酸及酒精摄入 8 精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素 体重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 9 发病机制 高血压的发病机制 即遗传与环境因素通过什么途径和环节升高血压 至今还没有一个完整统一的认识 其原因如下第一高血压不是一种均匀同质性疾病 不同个体之间病因和发病机制不尽相同第二高血压的病程较长 进展一般较緩慢 不同阶段有始 维持和加速等不同机制参与 第三 参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制 某一种机制的异常或訣陷常被其它各种机制代偿 第四 高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开 血压的波动性和高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定 10 发病机制 从血流动力学角度 血压主要決定于心排出量和体循环周围血管阻力 平均动脉血压 MBP 合排血量 CO 总外周血管阻力 PR 高血压的血流动力学特征主要是总外周血管阻力相对或绝对增高 从总外周血管阻力增高出发 目前高血压的发病机制较集中在以下几个环节 11 发病机制 交感神经活性亢进 皮层下神经中枢功能变化 神经递质浓度与活性异常 交感神经系统活性亢进 血浆儿茶酚胺浓度升高 小动脉阻力增加 高血压 各种病因 12 肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度灌注机体代偿 小动脉阻力增加 高血压 13 肾素 血管紧张素 醛固酮 RAAS 系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩 醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心 血管重构 14 细胞膜离子转运异常 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内Na Ca2 升高 血管收缩 心 血管重构 高血压 15 胰岛素抵抗 insulinresisitance IR 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 16 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是单纯收缩期高血压的主要机制 总之 高血压是一组异质性疾病 病因发病机制不尽相同 一些细节问题尚须进一步研究 17 病理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 促进动脉粥样硬化 18 心脏左心室肥厚扩大 高血压心脏病 心衰 脑脑出血 脑血栓 腔隙性脑梗塞 肾脏肾小球纤维化 萎缩 肾小动脉硬化 动脉增生性内膜炎及纤维素样坏死 终致肾衰 19 视网膜小动脉痉挛 硬化 视网膜渗出 出血 视乳头水肿 20 临床表现及并发症 症状大多无明显症状 可有头晕 头痛 视力模糊 疲劳 心悸 鼻出血等 21 体征血压升高 A2亢进 收缩期杂音 收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音 22 恶性或急进性高血压病情进展急骤 舒张压持续 130mmHg 肾脏损害突出 进展迅速 治疗不及时多死于肾衰或心衰 23 并发症高血压危象 Crisisofhypertension 机制 交感神经活性增高 血儿茶酚胺增高 外周阻力突然上升 症状 血压明显升高 伴靶器官损害者可出现心绞痛 左心衰或高血压脑病 24 高血压脑病 Hypertensivebraindisease 机制 血压突然明显升高 突破脑血管的自身调解机制 脑血流灌注过多 造成脑组织液形成过多而引起脑水肿 症状 出现颅内压增高的临床表现 脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 25 其他心血管病危险因素男性 55岁 女性 65岁 吸烟 血胆固醇 5 72mmol L 糖尿病 早发心血管疾病家族史 发病年龄女 65岁男 55岁 26 靶器官损害左室肥厚 心电图或超声心动图 蛋白尿和 或血肌酐轻度升高 超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 视网膜局灶或广泛狭窄 27 并发症心脏疾病 心绞痛 心肌梗死 冠脉血运重建术后或心力衰竭 脑 卒中或TIA 肾脏 糖尿病肾病 血肌酐 177 mol L 血管疾病 主动脉夹层 外周血管病 视网膜病变 级 28 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 见继发性高血压 29 诊断和鉴别诊断 诊断诊断依据 安静休息 坐位 非降压药物状态下2次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常 分层依据 血压升高水平 其他心血管病危险因素 靶器官损害情况 并发症 30 31 表 高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史高血压 级 级 级无危险因素低危中危高危 个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素或糖尿高危高危极高危病 或靶器官损害有并发症极高危极高危极高危 低 中 高 极高危10年内心脑血管事件的概率为 15 15 20 20 30 及 30 鉴别诊断 见继发性高血压 32 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 33 治疗 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 34 改善生活行为适用于 所有高血压患者减轻体重 减少钠盐摄入 补充钙钾 减少脂肪摄入 限制饮酒 增加运动 35 国家基层高血压防治指南 36 降压药物治疗适用于 血压持续升高6个月以上 改善生活行为未获有效控制 高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症 37 降压药物治疗 利尿剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂 CB 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素 受体阻滞剂 ARB 38 降压药物 5类一线药物 1 利尿剂机理 排钠 减少细胞外液容量 降低血管阻力 分类 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 代表药物 氢氯噻嗪 速尿 螺内酯 39 利尿剂适应证 轻中度高血压 盐敏感型高血压 和并肥胖或糖尿病 更年期女性和老年人 袢利尿剂主要用于肾功不全时 禁忌证 噻嗪类禁用于痛风患者 保钾利尿剂不宜与ACEI合用 肾功不全者禁用 40 2 受体阻滞剂机理 抑制中枢和周围的RAAS 降低心排量 分类 1受体阻滞剂 非选择性 1与 2 受体阻滞剂 兼有 受体阻滞作用的 受体阻滞剂 代表药物 倍他乐克 心得安 卡维洛尔 41 受体阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者 运动所诱发的血压急剧升高 禁忌证 急性心力衰竭 支气管哮喘 病态窦房结综合征 房室传导阻滞 外周血管病 糖尿病患者慎用 42 3 钙通道阻滞剂机理 阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内 减弱兴奋收缩耦联 降低阻力血管的缩血管反应 减轻A 和 受体的缩血管效应 分类 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 代表药物 硝苯地平 维拉帕米和地尔硫卓 43 钙通道阻滞剂适应证 各种程度高血压 尤其是老年人高血压 和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入 嗜酒 和并糖尿病 冠心病 外周血管病 禁忌证 非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭 病态窦房结综合征 心脏传导阻滞 44 4 血管紧张素转换酶抑制剂机理 抑制周围和组织的ACE 使血管紧张素 生成减少 抑制激肽酶 使缓激肽降解减少 分类 巯基 羧基 磷酰基 代表药物 卡托普利 依那普利 福辛普利 45 血管紧张素转换酶抑制剂适应证 在肥胖 糖尿病和心脏 肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效 特别适用于伴有心力衰竭 心肌梗塞后 糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 禁忌证 高钾血症 妊娠 双侧肾动脉狭窄 血肌酐超过3mg者慎用 46 5 血管紧张素 受体阻滞剂机理 阻滞血管紧张素 受体亚型AT1 充分阻断血管紧张素 阻滞AT1负反馈引起血管紧张素 增加 可激活AT2 能进一步拮抗AT1的生物学效应 代表药物 氯沙坦 缬沙坦 适应证 禁忌证 同血管紧张素转换酶抑制剂 但不引起干咳 47 其他降压药 交感神经抑制剂 例如利血平 rosepine 可乐定 clonidine 直接血管扩张剂 例如肼屈嗪 hydrazine a受体阻滞剂 例如哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪 虽曾多年用于临床并有一定的降压疗效 但因副作用多 目前不主张单独使用 但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用 48 降压治疗方案及原则无合并症及并发症 单独或联合应用5类一线药物 有合并症及并发症 选用特定种类的降压药物 由效剂量开始 逐步递增剂量 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用 49 合理的两种降压药物联用方案 利尿剂 受体阻滞剂 利尿剂 ACEI ARB 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB 3种降压药物联用除非有禁忌证 否则必须包含利尿剂 血压获得控制后可调整剂量但不能停药 搞好医患沟通 鼓励患者自我监测血压 50 有并发症和合并症的降压治疗脑血管病可选用ARB 长效钙拮抗剂 ACEI或利尿剂 单药小剂量开始 逐步递增剂量或联用 冠心病和并稳定性心绞痛应选用 受体阻滞剂和长效钙拮抗剂 发生过心肌梗死应选用ACEI和 受体阻滞剂 以防心室重构 选用长效制剂 减少血压波动 51 52 心力衰竭和并无症状左室功能不全应选用ACEI和 受体阻滞剂 并从小剂量开始 有症状心力衰竭 应采取ACEI或ARB 利尿剂 受体阻滞剂联合治疗 慢性肾功衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平 ACEI或ARB在早 中期能延缓肾功恶化 但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化 53 糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用 ARB ACEI 长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 改善血糖的控制 54 顽固性高血压的治疗概念 使用3种以上合适剂量降压药物联用 血压仍未达到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压 治疗原则 寻找原因 更具病因具体治疗 常见原因 血压测量错误 血压测量方法不规范 假性高血压 55 治疗方案不合理 不合理联用不能显著降压 选用了对某些患者有明显不良反应的药物 导致剂量无法增加合不依从治疗 药物干扰降压作用 非甾体类抗炎药物 NSAIDs 拟交感胺类药物 三环类抗抑郁药 环孢素 促红素 避孕药 糖皮质激素 容量超负荷 水钠摄入过多 采用未包括利尿剂的联合用药 56 胰岛素抵抗 肥胖和糖尿病患者常见 应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重 继发性高血压 肾动脉狭窄 原醛 甲减 其他 阻塞性睡眠呼吸暂停 OSA 过多饮酒和重度吸烟 57 高血压急症概念 指短期内 数小时或数天 血压重度升高 舒张压 130mmHg合 或 收缩压 200mmHg 伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害 治疗原则 迅速降低血压 58 控制性降压 24小时内血压降低20 25 48小时内血压不低于160 100mmHg 合理选用降压药物 选用起效迅速 短时间达到最大作用 持续时间短 不良反应少的降压药物 避免使用的药物 利血平 强力利尿剂 59 降压药物选择与应用硝普钠 直接扩张动静脉 降低前后负荷 即可起效 停药作用迅速消失 不良反应轻微 硝酸甘油 扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉 主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症 地尔硫卓拉贝洛尔 60 几种常见高血压急症的处理原则脑出血 仅当血压极度升高 200 130mmHg 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗 目标值不能低于160 100mmHg 脑梗死 一般不做降压处理 61 急性冠脉综合征 可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴 也可口服 受体阻滞剂和ACEI 血压控制目标是疼痛消失 舒张压 100mmHg 急性左心衰 硝普钠 硝酸甘油是最佳选择 必要时应静注袢利尿剂 62 继发性高血压 secondaryhypertension 继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 63 肾实质性高血压病因 急 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制 肾单位大量丢失 导致水钠潴留和细胞外容量增加 以及RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压 加重肾脏病变 诊断及鉴别诊断 根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断 注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别 64 治疗 严格控制钠盐摄入 3g d 通常需要 种以上降压药物联用 将血压控制在130 80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB 65 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压 病因 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制 肾动脉狭窄导致肾脏缺血 激活RAAS 诊断 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中 重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 静脉肾盂造影 多普勒超声 放射核素肾图有助于诊断 肾动脉造影可明确诊断 66 治疗 经皮肾动脉成形术 手术治疗 血运重建 肾移植 肾切除 不适宜上述治疗的可