静脉麻醉靶鞚输注1

静脉麻醉靶控输注(TCI),包长顺,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,1,目录,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,2,1、TCI,靶控输注法（Target Controlled Infusion,TCI）是指在输注静脉麻醉药时应用药代动力学和药效动力学原理，通过调节目标或靶位（血浆或效应部位）的药物浓度，以满足临床要求的一种静脉给药方法。,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,3,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,T1/2T1/2 CS,2016-10-24,4,2、TCI相关名词,（1 ）效应室？,效应室：药物发挥作用的部位麻醉药物效应与效应室浓度相关并非血浆浓度效应室浓度与血浆浓度间有滞后现象,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,Prop血浆靶浓度,Prop效应室浓度,2016-10-24,5,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,（2）药物消除半衰期（T1/2） 血浆药物浓度下降50所用的时间 时-量相关半衰期（context-sensitive half- time,T1/2 CS）： 静注麻醉药物停止后 血浆药物浓度下降50所需要的时间 意义：预测停药后的血药浓度,2016-10-24,6,（3）效应室消除速率常数（Keo）?,-药物从效应室转运至体外的一级速率常数是影响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素Keo越大，平衡速度越快Keo越小，平衡速度越慢,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,7,Keo可预测药物在效应室的起效及恢复时间临床效应：取决于效应室浓度 速率麻醉恢复：取决于脑浓度 速率血-脑平衡快：血浓度 脑浓度,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,8,效应室消除速率常数,TCI-Keo,药物的Keo与靶位的选择Keo小 效应滞后 初始速率快 药物浓度 副作用,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,9,（4）效应室消除半衰期t1/2Keo:,-血浆和效应室药物浓度发生平衡达50%状态 时所需时间t1/2Keo=0.603/Keo药物的Keo越大，其t1/2Keo越小说明该药物峰值效应出现快,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,10,（5）持续输注半降时间,-某种药物持续静脉输注一定时间停药后 血浆或效应部位药物浓度降低50%所时间输注时间延长半降时间也延长不同药物的半降时间是不同的半降时间对TIVA的药物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,11,3、药效动力学及药代学,药代动学是定量研究药物在生物体内的过程（吸收、分布、 代谢和排泄）并运用数学原理和方法阐述药物在机体内的动态规律的一门学科,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,12,药效动力学,药效动力学 描述药物对机体的作用 即效应随着时间和浓 度而变化的动力学过程. -药效动力学更具有临床实际意义,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,13,三室药代动力学模型,中央室1外周室2外周室3作用部位-（中枢）为效应室,开放三室模型示意图,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,中央室1V1,效应室,第三室3,第二室2V2,清除,eo,Keo效应室速率常数,2016-10-24,14,4、靶控输注实施方法学根据靶浓度设定部位,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,15,靶控输注TCI方法,血浆靶控： 以血浆浓度为靶位输注方法效应室靶控：以效应室为靶浓度输注方法,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,根据靶控目标的不同,2016-10-24,16,靶控输注TCI方法,开放环路(open-loop)靶控是无反馈装置的靶控仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度。闭合环路(closed-loop)则通过一定反馈系统自动调节靶控装置根据反馈指标的变化自动调整输注剂量和速度靶控目标换成了病人的药效反应而不是药物的浓度最大程度地做到了按需给药。 根据靶控环路的不同或根据调节机制,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,17,效应室靶控输注,特点时间短诱导快负荷量较大循环波动较大,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,18,效应室浓度,给予负荷量,暂时停止输,血浆浓度与效应室平衡,开始维持输注,以丙泊酚为例有一过性血药浓度的峰值明显高于效应室浓度设定值的“超射”现象外周血管扩张低血压等不良反应,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,19,药物 配药浓度范围 参考诱导靶浓度 参考维持靶浓度 参考苏醒浓度 舒芬太尼 1-20ug/ml 1.5ng/ml 0.5ng/ml 0.25ng/ml 瑞芬太尼 1-20ug/ml 6ng/ml 3ng/ml 1-2ng/ml 芬太尼 1-50ug/ml 4ng/ml 1.5ng/ml 1.0ng/ml 丙泊酚 1-20mg/ml 3ug/ml 3ug/ml 1ug/ml 咪唑安定 100-4000ug/ml 300ng/ml 300ng/ml 100ng/ml 依托咪酯 0.1-4mg/ml 1ug/ml 1ug/ml 0.2ug/ml 阿曲可林 0.1-10mg/ml 2ug/ml 2ug/ml 0.9ug/ml 罗库溴铵 0.1-10mg/ml 2ug/ml 2ug/ml 1ug/ml,各药物配药浓度范围、参考诱导靶浓度和苏醒浓度表,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,指个体达到最大药效的血浆浓度， 即病人对伤害性刺激没有体动反应的血浆浓度。指使的病人对伤害性刺激没有体动反 应的效应室药物浓度。单次静脉注射和持续注射初期，由于效应室药物浓度延迟于血浆药物浓度，当持续输注时间足够长时，,与Ce50,2016-10-24,20,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,21,中国成年手术患者(65岁)TCIprop麻醉意识消失的效应室EC50是2.2（2.22.3）EC95是3.2（3.13.3）3.0g/mi,是衡量静脉麻醉剂药效强弱的一个指标，意义同吸入麻醉剂的值不同的是几种静脉麻醉药联合应用时其麻醉强度不是简单的相加,与Ce50,瑞芬太尼效应室浓度（EC50EC95）为4.78.0 ng/ml瑞芬太尼TCI：效应室靶控浓度为18 ngml在丙 泊酚麻醉下对疼痛(强直电刺激)反应消失的瑞芬 太尼的EC50为3.3(3.33.4)EC95是5.1(5.05.2) ngml,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,22,与Ce50,靶控输注基本知识,血浆靶控输注以血浆浓度为靶控目标开始给予一定的负荷量当达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度效应室浓度随之逐渐升高将迟滞一定时间（相对对血浆浓度）后最终与血浆浓度平衡一致,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,23,TCI实施方法,TIVA给药方法：,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,24,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,25,治疗窗(Therapeutic Window),单次给药,持续静脉给药,单次+ 持续静脉给药,TCI,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,26,治疗窗,随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 快速达到并维持恒定的血浆浓度,TCI实施方法,丙泊酚TCI泵的使用步骤 （1）正确装载充满丙泊酚的注射器 (2) 血浆靶浓度应该酌减，建议采用 分步TCI的方法给药 降低初始血浆靶浓度（如1ug/ml） 每隔12分钟增加血浆靶浓度 0.51.0 ug/ml 直至患者意识消失行气管内插管,（3）诱导中 密切观察和维持血流 动力学平稳（4）代偿期肝肾功能不全患者的丙泊酚 半衰期和清除率与肝功能正常相似（5）丙泊酚TCI用于终末期肝功能衰竭， 肾衰竭患者时应降低靶浓度,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,27,TCI实施技术,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,28,CP-800TCI泵开机后,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,29,确认注射器后,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,30,确认血浆模式后的界面,调节各个参数界面,增加降低,重量体积,对各参数调节后运行,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,2016-10-24,31,设置血浆靶浓度后运行,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,32,瑞芬太尼同理血浆靶控时设置第一个参数后下一个身高等自动默认只需调节瑞芬参数,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,33,3.0g/ml,6.0ng/ml,亚宁定g/kg/mim,效应室靶控+药库ICU模式行控制性降压,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,34,调节键,确定药物后进入调节,ICU,药库模式,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,35,恒速注射调节,图1,确定恒速模式见图1,B.调节各参数,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,36,艾司洛尔,ICU模式,儿童模式确定是进入,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,37,丙泊酚、瑞芬太尼行血浆靶控诱导麻醉时注意：,a 诱导时间 设时间 不设时间b 体重c 随着浓度变化d 血浆与效应室滞后时间,2016-10-24,内蒙古民族大学附属医院麻醉科,38,C