癌痛治疗知识更新与常见误区

癌痛治疗的知识更新与常见误区,目 录,癌症疼痛（Cancer Pain）,定义 是指癌症直接导致或癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。常为慢性疼痛，是癌症患者常见的症状癌症疼痛直接原因 躯体疼痛：骨转移 内脏疼痛：肿瘤侵犯、压迫、牵拉及压力升高引起疼痛 神经疼痛：肿瘤侵犯至臂部、或腰部神经丛所至疼痛,癌性疼痛治疗现状,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬WHO - 全世界每年新发癌症患者2000多万，癌症疼痛人数达500多 万,癌痛发生率约50-60%EAPC - 31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中我国 - 1997年每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6% 2017年的数据人民日报中国癌症统计年报显示中国新发肿瘤增加到459万占世界25%，60%患者出现疼痛，70%的疼痛患者未接受规范化的镇痛治疗,癌痛对癌症患者的影响,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛 导致患者自杀的重要原因之一,目 录,2.癌痛治疗的知识更新,一系列临床试验和证据支持：,“三级镇痛阶梯疗法”简化为 “二级镇痛阶梯疗法”,变更原因,许多国家没有和/或不容易购买到吗啡，鼓励医生应用能够买得到的二级阶梯药物。,变更原因,应用过度到强阿片类之前，首先使用弱阿片类药物没有药物学的理论依据。 低剂量吗啡（30mg/24h）与弱阿片类比较镇痛疗效更强，作用时间更快，舒适度更高，且不良反应无明显差异。,癌痛治疗的知识更新,1、弱阿片药在癌痛使用日渐减少 可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用，而人群中有1%-19%缺乏此酶，更导致止痛效果减弱2、尽早使用强阿片类药物控制癌痛3、重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始,。,癌痛治疗的知识更新,4、 阿片类药物的剂量滴定 根据EAPC发布的基于循证医学证据的欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效和长效制剂均可用于滴定。既往的规范推荐了短效制剂的滴定方法有以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，临床上可以根据疼痛的程度、阿片类药物既往的使用情况和疼痛评估的频率等选择适宜的滴定方案。,癌痛治疗的知识更新,5、骨痛患者加用非甾体类药物镇痛效果更好6、神经病理性疼痛的治疗用强阿片类加三环类抗抑郁药或抗惊厥药如加巴喷丁有效7、微创治疗用于难治性疼痛，一般用于药物无法控制的肿瘤病人,癌痛治疗的知识更新,8、联合镇痛和多模式镇痛9、超前镇痛10、个体化运用吗啡制剂,个体差异,每个人对镇痛药物的敏感程度不同每个人对药物的不良反应发生程度不同同一种药物在同类患者身上有不同表现一种止痛药镇痛效果不理想，换同类另一种止痛药可能有良好效果副作用严重时可以换一种给药途径或换同类其他药物,癌痛治疗的知识更新,癌痛治疗的知识更新,个体化运用吗啡制剂吸收不好，频繁呕吐，或腹泻或回肠造口术；口服吗啡效果，酌情应用SC/CSCI和/或IV/CIVI的吗啡针剂，或者TD芬太尼；肾功能轻-中度损害应用低剂量、少频次，如吗啡 5mg-10mg，q8h-q6h；对中-重度肾功能损害患者应该考虑“肾脏的安全性”，应用氢吗啡酮或舒芬太尼，或TD芬太尼；如果肝功受到严重损害，应该慎用所有的吗啡制剂，用芬太尼；如果需要下调剂量，按10-25%的原则减少,目 录,癌痛治疗常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,Description of the contents,预防不良反应,Description of the contents,预防和治疗恶心/呕吐，便秘，必要时同时处方止吐药物和泻药 -甲氧氯普胺10mg tid，或氟哌啶醇1.5mg，st&qn -常规给予轻泻药，如番泻叶、麻仁丸6g tid密切监测反应，注意疗效和不良反应的每一个细节,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,“耐受”和“成瘾”,耐受：机体对长期用药产生适应，致药理作用减弱，属 躯体依赖。 镇痛耐受：用药数日至数周 中枢抑制和恶心的耐受：用药57天 便秘不耐受成瘾：用药失控、强迫性用药、对药物强烈渴求、异常 寻药行为， 属精神依赖,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,呼吸困难与口服吗啡,呼吸困难与口服吗啡,疼痛治疗的常见误区,Description of the contents,个体化滴定,Description of the contents,按钟点/定时给药：如吗啡缓释片 90mg q12h（又称“固定剂量”）给突发性疼痛剂量（Breakthrough pain dosage p.r.n,又称“必要时剂量”），如盐酸吗啡片30mg prn（3次/24h，1/10-1/6倍/24h）根据个体化需要滴定，无极限剂量（60-4090mg 24h）,癌痛患者应用即释吗啡与服用控缓释吗啡有着同等的镇痛效能，根据您工作医院药房的条件和您自己的偏好决定其治疗方案,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,疼痛治疗的常见误区,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛没有确切的治疗模式必须经常尝试不同药物，常常需要联合用药阿片类药物是主要治疗药物三环类抗抑郁药如阿米替林和去甲替林可以降低痛觉敏感性抗惊厥药物如加巴喷丁和普瑞巴林是治疗疱疹后遗神经痛的首选，卡马西平可以缓解针刺样神经痛小剂量的美沙酮对神经病理性疼痛即有效,癌痛治疗常见误区,误区十八：疼痛原因不明时，不可采取镇痛措施 以免掩盖症状事实：随机对照临床试验，急腹症早期用阿 片并不影响发现严重病理状况，反而 更有利于病人,癌痛治疗常见误区,误区十九：得了癌症肯定会痛，只能忍着事实：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完 全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选 择理想的药物并正确地使用，80%的疼 痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼 痛必须得到规范化的治疗。,癌痛治疗常见误区,误区二十：疼痛的强度应该由医生决定，不 能轻易相信患者的主诉事实：疼痛是主观的感受，而且因人而异， 医生一定要规范地使用疼痛的评分， 要相信患者的感受。,Description of the contents,癌痛患者口服吗啡是控制中-重度癌痛的全球化首选药物癌症病人应用吗啡镇痛，如果科学、正确和合理的滴定剂量，呼吸抑制和中枢抑制也是个临床忽略不计的问题长期应用吗啡