护理个案查房.doc

护理个案查房记录表姓名病室年龄48性别女病历号入院时间：查房时间：医疗诊断：一氧化碳中毒迟发性脑病护理级别：二级护理查房者记录人：责任护士：查房类别：个案查房参加查房人员：查房者说明查房的形式： 今天对床 一氧化碳中毒迟发性脑病进行个案查房查房的目的：1、通过护理查房，大家共同学习一氧化碳中毒迟发性脑病的相关疾病知识和护理。 2、共同讨论该病的预防和护理措施，制定合理的计划并及时治疗。 3、检查和指导责任护士对患者健康指导和护理措施的落实情况。 4、解决临床护理工作中存在的护理问题、保证患者得到高质量的护理。查房者：护师（于文萍）您好，你现在感觉怎么样了？哪里还不舒服吗？现在我们要对你进行护理及相关疾病知识进行护理个案查房，希望得到您的配合，查房期间，如果您感觉有什么不舒服，请及时告诉我们。下面请责任护士介绍患者病情、治疗及护理情况：主要病情： 患者于由轮椅推入病房，患者家属代诉于在家中睡眠时，患者因吸入过量煤烟，出现昏迷，立即送往红兴隆中心医院住院治疗（给予改善循环、高压氧治疗等对症治疗），40天后患者意识不清，四肢肌张力增高，骶尾部大面积压疮，前往住院治疗（具体用药不详），1个月后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高。7月1日患者在家中无明显诱因，出现抽搐，家人立即将其送往我院神经内科住院治疗，6天后病情稳定出院，遗留反应迟钝、四肢肌张力增高,骶尾部期10*10cm压疮，为进一步改善肢体功能障碍来我院，门诊以“一氧化碳中毒”收入我科。查体：T: 37.2C P:88次/分 R：21次/分 BP：120/70mmHg既往史：有“胸腺瘤”手术史 3年，“一氧化碳中毒”病史3个月。辅助检查：胸部CT示：右肺下叶炎症，胸骨固定术后。心电图示：窦性心动过速 血回报示：白细胞：10.48*109/L治疗经过：入院后给予二级护理、低盐低脂饮食、运动疗法、病人发热，给予抗炎对症治疗，密切观察病情变化。现病情：病人入院第3天，T：38.2C P：90次/分 R：30次/分 BP：130/70mmHg， 现患者反应迟钝，四肢肌力3级，肌张力增高，双侧巴氏征阳性，自带尿管，骶尾部期10*10cm压疮，表面有渗出，未露骨组织，给予气垫床，每日涂抹生肌膏于压疮处，纱布覆盖，护士每两小时翻身一次，保持床单位清洁、干燥，嘱患者家属加强陪护，防止患者坠床。目前继续给予康复训练及抗炎对症治疗。现治疗： 0.9%氯化钠 100ml 头孢西丁钠2.0 一日两次静点 0.9%氯化钠250ml，庆大霉素16晚单位 一日一次膀胱冲洗患者现存的问题： 1.体温升高：与细菌引起肺部感染有关。 2.皮肤完整性受损：与长期卧床，被动体位有关。 3.躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。 4、潜在并发症：尿路感染责任护士希望解决的问题：压疮愈合病人的要求：自行站立行走问题一 体温升高：与细菌引起肺部感染有关。主管护师：1.患者应卧床休息，补充富含蛋白质，高热量，高维生素的清淡易消化饮食，鼓 励多饮水。2.高热寒战时适当增加被服，应用暖水袋等保暖（防止烫伤），高热者（38.5 以上）于头部，腋下，腹股沟等处放置冰袋、头部凉毛巾冷敷等物理降温，或 酒精擦浴降温，或遵医嘱给小剂量退热药，同时需补充液体，以防虚脱。3.注意观察病情，遵医嘱使用抗生素，注意观察疗效和不良反应。告知病人及家 人高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降，使患者主动 配合治疗。 4.加强病情观察，每4小时测生命体征一次。 5.退热出汗时及时更换衣物，防止着凉。问题二 皮肤完整性受损：与长期卧床、被动体位有关护士： 1.勤翻身 协助卧床病人1-2小时翻身一次，以减轻对局部的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2.勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3.勤按摩 每次协助病人翻身后，先用热水擦洗，再用双手或一手蘸少许75%酒精按摩。骨突处要重点按摩，头后枕部、耳廓及脚后跟是褥疮的好发部位，也不能忽视。按摩的手法要有足够力量刺激肌肉。 4.勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 5.勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，不可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在橡皮垫、塑料布上。问题三 躯体移动障碍：与中枢神经受损有关。主管护师： 1 保持病人舒适体位。 2 翻身拍背，每2小时1次。 3 做好生活护理，定时喂饮食，大小便后及时清洁肛周及会阴。 4 躁动、意识障碍病人使用床栏、约束带，以防坠床。 5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩。 6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。 问题四 潜在并发症：尿路感染主管护师：1.。2.插管之前必须检查导尿包的有效期、气囊质量，以免在正常充盈范围内因质量问题而造成气囊破裂致膀胱黏膜损伤，要做好患者行为监管，避免患者不适或无意强行拉脱导管而造成尿道黏膜损伤。3.严格无菌操作，动作轻柔，操作过程中始终保持一个无菌区域，不慎污染及时更换，切忌拔出的导尿管重新插入，以免感染。4.导尿前首先清洗患者会阴部，特别是四肢瘫痪、大小便失禁者，反复冲洗以减少尿道微生物的数量。 5.在引流过程中发生脱落及渗尿，应采取无菌操作进行处置，并更换已脱落导管，保持床单清洁，集尿袋应放置在膀胱水平之下，注意在排放前后洗手防止逆行感染。护士长总结：1.今天对10517杨彩燕护理查房，患者此次以一氧化碳中毒迟发性脑病入院，伴压疮住院治疗