VAP和PPI之间的关系的争议

VAP和PPI之间的关系,审批号：122.330,022 有效期：2015/07/07,“仅供医疗专业人士参考”,PPI增加VAP风险,PPI是否会增加VAP风险?,Laheij RJ, et al. JAMA 2004; 292(16):1955-60.,现有的证据确切发现长期应用PPI与社区获得性肺炎(CAP)存在显著相关性,一项病例对照研究共包括364,683例患者，病史随访超过1年，其中发生肺炎患者5551例。旨在分析抑酸治疗与社区获得性肺炎发病风险的关系,CAP发生率 (100人-年),Gulmez SE, et al. Arch Intern Med 2007; 167(9):950-5.,PPI治疗起始阶段与社区获得性肺炎相关性更高,一项病例对照研究包括7642例第一出院诊断为CAP的患者，同时选取34,176例对照患者，分析PPI等抑酸治疗与社区获得性肺炎发病风险的关系,PPl与VAP的潜在相关性成为ICU医生关注的对象,Vakil N. Am J Gastroenterol 2009; 104 Suppl 2:S17-20.,细菌生长与胃酸分泌过度抑制有关,P0.0001,P0.05,Thorens J, et al. Gut 1996; 39(1):54-59.,一项前瞻性、双盲、随机对照研究入组47例溃疡门诊患者，随机给予奥美拉唑20mg或西咪替丁800mg治疗4周，比较奥美拉唑和西咪替丁治疗后胃和十二指肠细菌过度生长的患者比例,VAP患者下呼吸道病原体与胃液分离菌有很高的同源性,一项研究对9例ICU机械通气患者的来源菌株行PFGE分析，旨在用分子流行病学方法探究VAP各种感染途径在其发病机制中的作用,与相应下呼吸道分离菌株为同一PFGE型例数 (n),郭伟等.国际呼吸杂志 2011; 31 (13): 1010-3.,抑酸治疗与院内获得性肺炎风险,Herzig SJ, et al. JAMA 2009; 301(20):2120-2128.,美国波士顿 Beth Israel Deaconess医疗中心的一项大样本前瞻性研究入组63878例患者，52%患者给予抑酸药物治疗，包括PPI或H2RA，其余患者未使用抑酸药。评估院内获得性肺炎发生率,抑酸治疗为ICU患者发生VAP的主要因素之一,国内一项回顾性研究包括86例ICU机械通气患者，同样分析了VAP的危险因素,贺志文等.医学临床研究 2010; 27(4): 636-8.,P=0.026,多变量分析显示：男性、昏迷、慢性阻塞性肺疾病、使用抗酸剂、VAP前严重原发性疾病、其他部位感染等因素增加ICU患者的VAP风险,Xie DS, et al. J Hosp Infect 2011; 78(4):284-288.,PPI治疗为卒中患者VAP发生的重要潜在因素,Kasuya Y, et al. J Crit Care 2011; 26(3):273-9.,P=0.030,一项回顾性研究包括111例ICU机械通气的卒中患者，旨在分析VAP的发生率及其危险因素,PPI较H2RA的院内获得性肺炎风险,OR=6.695%CI 2.9-14.9,Miano TA, et al. Chest 2009; 136(2):440-447.,一项回顾性研究入组接受泮托拉唑(n=377)或雷尼替丁(n=457)治疗的心胸外科手术后应激性溃疡患者，评估泮托拉唑较雷尼替丁是否会增加院内获得性肺炎的风险,PPI较硫糖铝的VAP发生风险,Khorvash F, et al. Adv Biomed Res 2014; 3:52.,P0.001,一项随机对照研究入组148例ICU机械通气患者，随机给予硫糖铝或泮托拉唑预防应激性溃疡。比较两组呼吸机相关性肺炎发生率,H2RA较硫糖铝的VAP发生风险,Huang J, et al. Crit Care 2010;14(5):R194.,一项荟萃分析共纳入10项RCT(2092例ICU机械通气患者)，旨在比较H2RA和硫糖铝对机械通气患者应激性溃疡的预防作用。结果显示，即使选择H2RA作为抑酸治疗，也较硫糖铝具有更高的VAP发生风险,PPI不增加VAP风险,PPI是否会增加VAP风险?,既往使用PPI未增加院内获得性肺炎风险,Beaulieu M, et al. J Crit Care 2008; 23(4):513-518.,一项回顾性队列研究入组787例ICU患者，评估既往使用胃酸抑制剂是否会增加医院获得性肺炎风险,*P0.05 *P0.34,Kantorova I, et al. Hepatogastroenterology 2004; 51(57):757-761.,一项单中心、随机、安慰剂对照研究入组287例大手术后应激性上消化道出血高危患者，随机给予奥美拉唑40mg，i.v. qd(n=72)、法莫替丁40mg bid(n=71)、硫糖铝1g/6h(n=69)或安慰剂(n=75)。比较三种预防方案的疗效和并发症,对于儿科ICU患者，PPI同样未明显增加VAP发生率,Yildizdas D, et al. J Crit Care 2002; 17(4):240-5.,另一项前瞻性随机对照研究入组160例儿科ICU患者，随机分为口服硫糖铝与静滴或口服雷尼替丁、奥美拉唑，及不接受抑酸治疗四组。比较各组治疗效果及VAP发生风险,P =.963,在预防应激性溃疡方面，PPI和H2RA都不会增加院内获得性肺炎的风险,Mallow S, et al. Curr Surg 2004; 61(5):452-8.,P=0.87,一项随机对照研究入组80例重症创伤患者，随机给予奥美拉唑(n=40)与法莫替丁(n=40)预防应激性溃疡。比较两组治疗效果及院内获得性肺炎发生风险,在预防应激性溃疡方面，PPI和H2RA都不会增加院内获得性肺炎的风险,Conrad SA, et al. Crit Care Med 2005; 33(4):760-5.,P=0.61,另一项随机对照研究入组359例ICU机械通气患者，随机口服奥美拉唑与静推西咪替丁预防应激性溃疡。比较两组治疗效果及院内获得性肺炎发生风险,PPI不仅显著降低消化道出血的发生率，且院内获得性肺炎发生率也较H2RA更低,P 0.05,抑酸治疗不是ICU患者VAP发生的危险因素,国内一项回顾性研究包括83例ICU机械通气患者，分析了VAP的危险因素,李琼等.中国感染控制杂志 2007; 6(4): 269-270.,P=0.786,荟萃分析显示PPI治疗不增加VAP发生风险,Sultan N, et al. Can J Gastroenterol 2008; 22(9):761-6.,一项荟萃分析纳入7项研究(共2586例患者) 旨在分析PPI与呼吸道感染的关联性，其中仅一项大剂量埃索美拉唑(40 mg)研究显示出呼吸道感染的发生率显著高于对照组。综合分析后的结果显示PPI治疗不增加VAP发生风险,VAP风险 Vs. 胃肠道出血风险,VAP风险 Vs. 胃肠道出血风险,现有的临床研究尚无法提供可权衡VAP风险与胃肠道出血风险的治疗策略,Kahn JM, et al. Intensive Care Med 2006; 32(8):1151-8. Epub 2006 Jun 21.,一项决策分析研究通过建立决策树，探究使用H2RA降低胃肠道出血风险与不增加VAP风险间的权衡点,VAP风险 Vs. 胃肠道出血风险,VAP死亡率与疾病负荷高,中华医学会重症医学分会. 中华内科杂志 2013; 52(6):524-542.,VAP导致死亡风险增加27%,Melsen WG, et al. Crit Care Med 2009; 37(10):2709-2718.,BAL: 支气管肺泡灌洗; PSB: 防污染样本毛刷; PTC: 插入伸缩导管; ARDS: 急性呼吸窘迫综合征,VAP持续时间越长，死亡率越高,Song X, et al. Clin Respir J 2013.,这项研究入组329例机械通气时间48小时的内科ICU和外科ICU患者,VAP显著增加机械通气时间和ICU留治时间,P0.0001,P0.0001,P0.0001,Kollef MH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(3):250-256.,一项大型匹配队列研究入组88689例接受机械通气2天的ICU患者，根据人口统计学、管理数据、疾病严重程度倾向分数匹配非VAP对照者,VAP导致医疗费用显著增加,Kollef MH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2012; 33(3):250-256.,一项大型匹配队列研究入组88689例接受机械通气2天的ICU患者，根据人口统计学、管理数据、疾病严重程度倾向分数匹配无VAP对照者,VAP风险 Vs. 胃肠道出血风险,ICU重症患者应激性溃疡发生率高,Krag M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57(7):835-47.,出现显著临床出血症状的患者死亡率高达50%,Zeitoun A, et al. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2011; 2(4):27-35.,危重患者应激性溃疡发生率高，需抑酸治疗干预,Krag M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57(7):835-47.,一项荟萃分析总结了多篇随机对照临床研究，结果显示未接受抑酸治疗干预的危重患者，应激性溃疡发生率较高,PPI用于重症患者应激性溃疡防治：利弊权衡的治疗选择,迄今已有的研究均不能说明ICU内重症患者应用PPI会增加发生VAP的风险ICU内重症患者应用PPI与H2RA预防消化道出血的研究发现，PPI显著降低了消化道出血风险，且VAP发生率低,黄伟等. 中国呼吸与危重监护杂志 2009; 8(6):599-602.,由于ICU内重症患者应激性溃疡的普遍性，同时消化道大出血的高致死性，抑酸剂的应用应该重在强调根据疾病和