心内科病例讨论.doc

精品文档 四月份心血管科病例讨论患者姓 名性别女年龄72岁住院号249973病历属性：普通病例 疑难病历 死亡病历入院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性心功能不全 讨论日期：2014-04-15 15：00主持人：主管护师 （护士长） 记录人：参加人员：护士长：主管护师：护士：要解决的问题1. 如何解决气体交换受损？2. 如何解决活动无耐力？3. 如何预防体液过多？4. 如何解决焦虑？5. 如何预防潜在并发症-猝死？责任护士杨静病历汇报：病例简介：患者 女 72岁 852农场退休工人，于2014-03-12日2:30收入院。患者自诉胸闷、气短、喘息，活动后加重，夜间平卧受限，尿少。遵医嘱给予一级护理，吸氧、心电监护。既往有冠心病、慢性心功能不全、2型糖尿病病史。查体：T36.5 P66次/分 R24次/分 BP110/70mmHg体征：口唇发绀、急性病容、半卧位、双下肢浮肿（+）辅助检查：红细胞2.7x10u/L 总胆红素26.3umm/L 直接胆红素12.24umm/L -羟丁酸脱氢酶244u/L 心电图： 电轴左偏 ST-T改变 Q-T间期延长胸CT：双肺慢性炎症 心脏增大心脏彩超：主动脉狭窄致左室壁增厚 升主动脉瘤样扩张 主动脉硬化特殊用药：5%葡糖糖250ml硝酸异山梨酯25mg胰岛素4单位一日一次静点 0.9%氯化钠100ml头孢呋辛钠1.5g一日两次静点5%葡萄糖100ml多索茶碱0.3一日一次静点5%葡萄糖100ml心先安180mg 10%氯化钾10ml 10%硫酸镁10ml胰岛素4单位一日一次静点 5%葡萄糖100ml红花20ml一日一次静点 0.9%氯化钠20ml喘定0.25g缓慢静注0.9%氯化钠20ml呋塞米20mg静注护理问题 1 、气体交换受损 ：与心功能不全导致肺淤血有关责任护士： 1）保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22，湿度为50%-70%.2）给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。3）遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。4）指导病人有效的呼吸技巧 ，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。5）病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。6）发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪。7）密切观察病情变化。8）必要时遵医嘱用药，并密切观察药物护理问题2、活动无耐力：与心肺功能不全或缺氧有关责任护士： 1）评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。2）遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压。3）耐心向病人解释，消除紧张、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。4）保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。5）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。6）与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。7）外出时家人陪同，保证其安全。护理问题3、 预防体液过多：与水肿有关责任护士： 1）给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。2）将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。3）准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。4）指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。5）遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反应。6）限制输液速度和每天液体摄入量，重点评价水肿的部位，范围，程度；尿量的改变情况。护理问题4、焦虑责任护士： 应该及时发现患者的心理变化，以关心、帮助、鼓励为主，耐心疏导，帮助患者正确认识疾病的发生及预后的过程，告知患者当焦虑不安，愤怒和激动时常有心率、心律的改变。对疾病的治疗言行上表现出信心，增加其安全感。加强对患者及陪护家属的健康教育，使他们了解病情，稳定患者的情绪，消除不利于康复的心理因素，树立战胜疾病的信心，从而让患者以最佳的心理状态配合治疗。护理问题5、潜在并发症猝死责任护： 1）、保持情绪稳定：不要过于激动或者是兴奋，以防止突然性的导致心肌缺血。2）、要注意严格的戒酒戒烟，因为这些都会对冠心病造成严重的刺激甚至引发猝死。3）、保持理想体重：平时的饮食上应当注意避免过于油腻的食物和脂肪含量过多的食物，以免导致对血管的挤压导致血液的供应出现问题。4）、治疗高血压：高血压不仅可因突然发生中风而导致猝死，同时也会增加心脏猝死的危险。所以，从高血压的早期就应开始治疗，放松精神，规律生活，保证睡眠；在医师的指导下，选择缓和的降压药物；长期服用降压药的人，千万不要突然停药，以免出现反跳而发生危险5）、降低增高的血脂：血脂（甘油三酯和胆固醇）增高是发生和加重冠心病的重要原因，故不宜吃富含高胆固醇食物和易使甘油三酯升高的高糖食物及大量饮酒6）、防止便秘： 大便秘结排便时增加腹压影响心脏，诱发急性发作，故平时应多吃水果和含纤维素多的食物及蔬菜，以保持大便通畅。7）、药物自救： 要随身携带装有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等药物的保健盒，在疾病发作之初可立即服用，以减轻疾病的严重程度。每日服用肠溶阿斯匹林片50mg，对预防猝死也有良效。主持人（护士长）综合意见：1)通过上述讨论的护理问题, 病人呼吸困难明显减轻改善，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标基本恢复正常。2)但病人长期有反复心衰后出现心脏增大,易猝死,护士密切观察病人的病情随时做好抢救准备,同时向病人及家属做好健康宣教. 目前患者应用微量注射泵,可以较好的控制液体入液量,保证治疗有效浓