腰椎间盘突出症诊治.ppt

1 腰椎间盘突出症的诊治 疼痛科主任 王松强 2 3 病人腰痛医生头痛 4 腰腿痛为临床上常见病 多发病 统计资料表明 腰痛在轻劳动者中占53 在重劳动者中占64 腰痛患者有35 为腰椎间盘突出症 LDH 目前认为 本病约占腰痛门诊就医的10 15 占因腰痛住院治疗者25 40 本病自1934年被描述至今已有80多年的历史 对其发生的生物力学基础 病因 病理的认识和诊疗方面均有了长足的进步 5 一 定义 6 腰椎间盘突出症是由腰椎退行性改变或外力作用引起腰椎间盘内 外压力平衡失调所致腰椎纤维环破裂 髓核突出 从而压迫了腰椎内神经根 血管 脊髓或马尾神经所致的一系列临床症状 7 8 椎间盘通常包括三个部分 软骨板 纤维环 髓核 髓核主要由胶质基质组成 纤维环主要由纤维软骨束构成内环部分 10岁以前含水量分别达到85 和75 10岁以后髓核自其腹背侧缘开始纤维化并逐渐向中心发展 30岁以后含水量进一步下降 9 10 1 站立位 100 2 坐位 120 3 站立前屈位 210 4 坐位前屈位 270 椎间盘的压力测试 11 椎间盘突出主要是纤维环破裂 髓核借于椎体之间的压力而突出 但轻微的突出多可自然修复 12 二 病因 13 腰椎间盘突出是腰痛病中发病率最高的疾病 其原因复杂 一是内在因素 主要是退变 二是外在因素 主要是损伤损伤占主要因素 二者互为因果 损伤导致退变 而退变又容易引起损伤 14 腰椎间盘退变是腰椎间盘突出症的基本发病机制 腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一 其退变大约开始于20岁 是随年龄增长而发生的不可逆的自然生理过程 退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解 聚合水减少 其抵抗压力的能力降低 纤维环胶原成分改变使其抵抗张力的能力减弱 二者共同作用使椎间盘降低或丧失吸收负荷 分散应力的力学功能 15 在生化组成退变的基础上 生物力学功能降低或丧失导致纤维环发生诸如出现裂隙 断裂甚至破裂等一系列变化 最终导致髓核突出 压迫刺激脊髓 神经根 产生腰腿痛症状和体征 由于这一病理变化导致椎间盘弹性和抗压力的能力下降 轻度 反复的挤压损伤使纤维环出现不同程度的撕裂 形成薄弱处 最终髓核从薄弱处突出 16 男性较女性好发 发病年龄多为中老年人 可能与男性多从事体力劳动 负重 和椎间盘退行性变 职业 有关 好发于L4 5和L5 S1椎间盘 这可能与L4 5和L5 S1椎体应力有关 17 在日常生活中 腰部活动负重最多 有些人往往存在长期腰部用力不当 姿势和体位不正确 就很容易引起腰部损伤 长期经常反复的损伤和劳损就容易引起椎间盘的损伤 18 常见诱因 腹压增高 剧烈咳嗽 便秘时用力排便等 腰姿不当 当腰部处于屈曲位时 如突然旋转则易诱发髓核突出 突然负重 在未有充分准备时 突然使腰部负荷增加 易引起髓核突出 腰部外伤 急性外伤时可波及纤维环 软骨板等结构 而促使已退变的髓核突出 职业因素 如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态 易诱发椎间盘突出 19 三 临床分型 20 一根据髓核突出的形态分为三型 隆起型 突出物多呈半球状隆起 表面光滑 破裂型 突出物不规则 呈碎片状或菜花样 常与周围组织粘连 游离型 常因纤维环完全破裂 髓核碎片经破裂处突出 游离到后纵韧带下并进入椎管 二根据髓核突出的方向和部位分五型 目前临床上根据髓核突出的方向和部位分为前方突出 后方突出 侧方突出 四周突出 椎体内突出 以后方突出多见 后方突出又分为旁侧型和中央型 旁侧型 髓核突出后位于椎管后侧 突出物压迫神经根 引起下肢根性放射痛 根据突出物的顶点与神经根的关系 旁侧型又分为根肩型 根腋型 根前型 中央型 髓核从椎间盘的后方中央突出 通过硬脊囊压迫神经根和马尾神经而引起神经根或马尾经的损害 根据髓核的位置 中央型又分为偏中央型和中央型 21 突出方位 这取决于退变程度和力作用点因素 一般患者侧后方突出最为常见 引起多足单侧神经压迫症状 这是因为后纵韧带中线部分较厚 两侧相对较薄 易损伤破裂 腰椎间盘突出有90 以上发生在腰4 5和腰5骶1 因为这两个间隙劳损重 退变快 最容易突出 22 椎间盘破裂病理分型 膨出型 纤维环未破裂 膨出为生理退变 纤维环松弛但完整 髓核皱缩 表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘 一般无临床症状 有时可因椎间隙狭窄 椎节不稳 关节突继发性改变 出现反复腰痛 很少出现根性症状 如同时合并发育性椎管狭窄 则表现为椎管狭窄症 应行椎管减压 理论上椎间盘膨出是生理退变过程 如无其他病理因素 膨出可不产生症状 资料显示 在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30 有症状的大约有2 需要手术者大约占有症状者中的10 20 LDH患者大多数可以经非手术治疗而恢复 23 突出型 纤维环破裂 后纵韧带完整 髓核经纤维环裂隙向椎管内突出 后纵韧带未破裂 影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出 可无症状 部分患者出现典型神经根性症状 体征 此型通过牵引 卧床等保守方法可缓解 但由于纤维环裂隙愈合能力较差 复发率较高 24 脱出型 纤维环 后纵韧带均破裂 纤维环 后纵韧带完全破裂 髓核突入椎管内 多有明显症状体征 脱出多难自愈 保守治疗效果相对较差 大多需要微创介入或手术治疗 25 游离型 脱出的髓核在椎管内游走 脱出髓核与相应椎间盘不连接 可游离到椎管内病变的上或下节段 椎间孔等 其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状 少数可出现马尾神经综合征 此型常需手术治疗 26 27 28 坐骨神经 坐骨神经由腰神经和骶神经组成 来自腰4 腰5神经和骶1 骶3神经根 是所有神经中最粗者 坐骨神经经梨状肌下孔出骨盆到臀部 在臀大肌深面向下行 依次横过闭孔内肌 上下孖肌及股方肌的后方 支配这些肌肉 并沿大收肌后面 半腱肌 半膜肌 股二头肌之间下降 途中发出肌支至大腿的屈肌 坐骨神经在到腘窝以前 分为胫神经和腓总神经 支配小腿及足的全部肌肉以及除隐神经支配区以外的小腿与足的皮肤感觉 29 坐骨神经 30 中医分型 1 寒湿痹阻证 多无明显外伤史 且多说不出发病原因 系逐渐感腰脊疼痛 冷痛重着 转侧不利 痛引下肢 肌肤麻木 痛有定处 虽静卧不减或反而加重 日轻夜重 遇寒痛增 得热痛减 舌质胖淡 苔白腻 脉弦紧或弦缓或沉紧 2 血瘀气滞证 近期有明显外伤史 腰腿疼痛如刺 痛有定处 日轻夜重 俯仰不便 转侧不能 咳嗽时加重 间有便结溺清 烦躁口干 舌质暗紫或有瘀斑 舌胎薄白或薄黄 脉沉涩或脉弦 31 中医分型 3 湿热痹阻证 腰筋腿痛 痛处伴有热感 或见肢节红肿 口渴不欲饮 苔黄腻 脉濡数或滑数 4 肝肾亏虚证 腰痛绵绵 酸软无力 久治不愈 遇劳则甚 卧侧减轻 包括肝肾阴虚证及肝肾阳虚证 阴虚证见 心烦不眠 口苦咽干 面色潮红 手足心热 舌红少津 脉弦细而数 阳虚证见 四肢不温 形寒畏冷 筋脉拘挛 舌质淡胖 脉沉细无力 32 四 临床表现 33 34 脊神经出椎间孔走行图颈神经是从上一椎间孔发出的 如C3神经是从C2 3椎间孔发出的 胸 腰神经是从下一椎间孔发出的 如L4神经是从L4 5椎间孔发出的 35 那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢 如L4 5椎间盘突出压迫的是从L4 5椎间孔发出的L4神经吗 不是 因L4神经已经从椎间孔出去了 所以压迫的是L5神经 36 一 腰背部疼痛 这种疼痛出现在腿痛之前 亦可同时出现 疼痛主要在下腰部或腰骶部 疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生 疼痛部位较深 难以定位 一般为钝痛 刺痛或放射性疼痛 37 二 下肢放射性疼痛 由于腰椎间盘突出多发生在腰4 5和腰5骶1椎间隙 而坐骨神经正是来自腰4 5和骶1 3神经根 所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始 逐渐放射到大腿后外侧 小腿外侧 足背及足底外侧和足趾 中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛 当咳嗽 打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重 腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一 38 疼痛具有以下特点 1 放射痛沿坐骨神经传导 直达小腿外侧 足背或足趾 2 一切使脑脊液压力增高的动作 如咳嗽 喷嚏和排便等 都可加重腰痛和放射痛 3 活动时疼痛加剧 休息后减轻 39 4 卧床体位 多数患者采用侧卧位 并屈曲患肢 个别严重病例在各种体位均疼痛 只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状 5 合并腰椎管狭窄者 常有间歇性跛行 由于椎间盘突出物压迫神经根 造成神经根的充血 水肿等炎性反应和缺血 当行走时 椎管内受阻的椎静脉丛充血 加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张 同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛 40 三 麻木及感觉异常 腰椎间盘突出后 可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫 使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧 故受累神经根支配区域出现疼痛 麻木等异常感觉 腰4 5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧 小腿外侧 足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常 腰5骶1椎间盘突出可累及4 5趾背侧皮肤感觉异常 如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维 可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷 发凉 足背动脉减弱等现象 如图 41 42 43 44 四 脊柱侧弯畸形 主弯在下腰部 前屈时更为明显 侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系 如突出位于神经根的腋下 躯干一般向患侧弯 如突出位于神经根的肩上 则脊柱弯向健侧 45 46 五 脊柱活动受限 髓核突出 压迫神经根 使腰肌呈保护性紧张 可发生于单侧或双侧 由于腰肌紧张 腰椎生理性前凸消失 脊柱前屈后伸活动受限制 前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或放射痛加重 47 突出后期继发性病理改变 受累椎间盘变性纤维环松弛 椎间盘变窄 椎体上下面骨质硬化 边缘骨质增生 突出物纤维化及钙化在突出物表面有毛细血管侵入 包绕 发生无菌性炎症反应 最终导致突出物纤维化及钙化 钙化可局限于突出物的周边 也可发生钙化全部呈骨样结节 神经受损突出物刺激和压迫神经根 早期发生充血 水肿 变粗等急性创伤性炎症反应 如长期受压 则可引起神经根粘连 变性和萎缩 其支配区的感觉 运动和反射障碍 如压迫马尾神经 常引起大小便及性功能异常 48 五 阳性体征 49 腰椎间盘突出症的阳性体征 1 脊柱运动受限 腰部正常时 其运动范围为前屈90度 后伸30度 左右侧屈各为20度 30度 左右旋转各为30度 当椎间盘突出后 脊柱屈曲时 椎间盘前部受到挤压 后侧间隙加宽 髓核后移 使突出物的张力加大 同时髓核上移 牵拉神经根而引起疼痛 当腰部后伸时 突出物亦增大 且黄韧带皱褶向前突出 造成前后挤压神经根而引起疼痛 所以疼痛限制了脊柱的活动 50 2 压痛点 若有腰间盘突出 其相应椎旁有明显的压痛点 疼痛沿坐骨神经分布区向下肢放射 亦称放射性压痛 3 腱反射改变 腰椎间盘突出时 膝腱和跟腱反射出现减弱 消失和亢进 腰3 4椎间盘突出时 膝反射减弱或消失 足背伸 内翻力量减弱 腰4 5椎间盘突出时 膝腱及跟腱反射存在胫后肌腱反射改变 伸趾运动无力 腰5骶1椎间盘突出时跟腱反射减弱 消失或亢进 足外翻力量减弱 51 4 直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异 该试验阳性无统一的度数标准 应注意两侧对比 患侧抬腿受限 并感到向小腿或足的放射痛即为阳性 有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛 系因患侧神经受牵拉引起 此点对诊断有较大价值 52 5 拉塞克氏征 腰腿部有放射性疼痛或肌肉痉挛为阳性 6 健肢抬高试验 当健肢被动直腿抬高时 患肢坐骨神经分布区出现疼痛为阳性 7 股神经牵拉试验 当髋关节处于过伸位时 大腿前侧沿肌神经分布区出现牵拉放射疼痛为阳性 8 仰卧挺腹试验 当挺腹而出现腰及下肢放射性疼痛或挺腹的同时屏气咳嗽而出现腰及下肢疼痛为阳性 9 压颈试验 检查者用拇指和食指压迫颈静脉持续约1 3分钟 使椎管内压增高 腰及下肢出现疼痛时为阳性 10 屈颈试验 当颈部逐渐屈曲致颏部抵到胸部 腰及下肢出现放射性疼痛时 即为阳性 53 六 影像资料 54 影像学检查临床上诊断椎间盘突出症的影像学检查 有腰椎的X线片 CT片 MRI及椎管特殊造影等 55 X线平片能直观显示腰椎生理弧度 椎间隙改变情况 不能直接显示椎间盘突出征象 确诊率低 但对腰腿痛患者的初步检查 病例筛选 指导CT和MRI扫描定位均有一定的价值 CT及MRI检查均能清楚显示椎间盘突出的程度和方向 对邻近结构的压迫情况 对显示脱出椎间盘的钙化 后纵韧带骨化 椎体及小关节骨质增生等方面CT优于MRI 对椎间盘突出或脱出宽基底的判断CT也较MRI准确 对硬膜囊及脊髓压迫情况的判断MRI优于CT 当椎间隙较窄时 CT确定有无椎间盘突出远不如MRI敏感 MRI矢状面一次整体成像 能全面观察游离体的滑移位置和形态 较CT优越 在MRI与CT上均可见Schmorl结节 前者的发现率较高 但横轴位上观察Schmorl结节数目及边缘骨硬化等改变 CT较MRI显示清楚 在腰椎间盘突出症诊断方面 CT和MRI均发挥了较大作用 MRI因其不受骨伪影干扰 能多方位 多平面成像 且无电离辐射损害 优于CT检查 X线平片 CT和MRI各有优势 医生应根据患者及其病情的具体情况 选择合适的检查方法 56 57 X线平片检查平片表现 1 腰椎间隙前窄后宽或前后等宽 2 腰椎生理弧度前弯变直或反弓 侧弯畸形 3 椎体后下角骨质增生或后翘突起 4 椎管内或椎间孔见游离骨块影 58 X线平片检查 X线平片是腰骶椎病变简单 方便而经济的检查方法 平片对显示腰椎生理弧度及椎间隙情况优于CT 而这两点正是平片诊断椎间盘突出较可靠的征象 再配合双斜位腰椎片 平片对椎体形态 大小 椎体位置 椎弓情况 腰大肌阴影等能较为直观显示 因此 对其病变的诊断及鉴别诊断有一定的价值 但X线平片分辨率低 不能显示椎间盘突出的直接征象 只能显示椎间盘变化 脊柱生理弧度变化 椎体边缘情况 钙化或骨化后纵韧带等间接征象 59 CT表现 正常腰椎间盘后缘不超过椎体骨性终板的后缘 且中部略有凹陷呈肾形 椎间盘脱出表现为局部突出于椎体后缘的弧形软组织影 通常与椎间盘相连 且密度多一致 并可见硬脊膜外游离髓核 髓核在椎间盘平面上方或下方 其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁软组织 突出的椎间盘可钙化 硬脊膜外脂肪受压 移位 甚至消失 硬脊膜下腔前缘或侧方受压变形 向侧后方突出的椎间盘 可使侧隐窝前 后径缩短 压迫相应的脊神经根使其向后移位 脊神经根亦可因水肿而增粗 椎管碘水造影后CT扫描有助于显示脊神经根鞘和硬脊膜腔的变化 椎体后部骨质硬化及有时可见椎间相邻椎体上 下缘可见许使氏 Schmorl 结节 60 CT正常表现 61 椎间盘突出 中央型 62 椎间盘膨出 较严重 向后有突出 63 64 CT为非侵入性检查 患者无痛苦 可较明确地反映突出的部位 但因检查节段不能过多 需先准确选定检查节段 而且由于CT扫描仅代表几个断层的断面 所以 有时会将几个断层间的病变遗漏 65 MRI检查 1 椎间盘膨隆 矢状位见变形椎间盘向后膨出 椎间隙变窄 T1WI和T2WI上髓核信号均降低 T2WI上硬膜囊前方见低信号压迹 横轴位表现为边缘光滑的对称性膨出 硬膜囊前缘和两侧椎间孔脂肪见光滑 对称的轻度压迹 2 椎间盘突出 矢状面见椎间盘呈舌状后伸 超过椎体后缘 在T2WI上见椎间盘信号低于正常 压迫硬膜囊前缘出现明显凹陷 横断面见椎间盘侧方椎管内有软组织块影 3 椎间盘脱出 矢状面T1WI T2WI均见髓核突入椎管呈块状 与未脱出部分之间有窄颈相连 横断面T1WI上髓核脱出的残留处呈前 后方向裂隙状 Schmorl结节矢状面T1WI T2WI上均表现为椎体上缘或下缘与髓核相连的凹陷区 多与相连髓核等信号 4 椎间盘游离 矢状面见椎间盘变薄 T1WI T2WI上均显示脱出节段椎间盘信号减低 坠入之髓核边缘不规则 横断面上显示脱出椎间盘层面无椎间盘组织 该层面上或下方层面的椎管内有块状影 66 67 68 69 核磁检查 70 核磁检查 71 MRI无须借助X射线 对人体免除了辐射危害 其成像清晰度极高 较之CT扫描 MRI对于软组织的显影能力要更胜一筹 它可以直接观察脊髓和髓核组织 纤维环 由于MRI成像的高清晰度 大大提高了腰椎间盘突出症的影像学确诊率 但对于部分腰骶角不明显 或有腰椎骶化或骶椎腰化者 在定位上有一定困难 仍需结合腰椎X线平片或CT片仔细分析 72 谢谢 辛苦大家啦 疼痛科 王松强电话Q 1377005137 73 七 鉴别诊断 74 鉴别诊断 腰部急性扭伤有明确的外伤史 腰部肌肉附着点有明显压痛 直腿抬高试验阴性 腰部慢性劳损腰部肌肉附着点有压痛 直腿抬高试验阴性 腰椎管狭窄症椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在 其发生率可高达40 以上 间歇性跛行是腰椎管狭窄症最突出的症状 而坐骨神经一般不受累 患肢感觉 运动和反射往往无异常改变 腰椎结核X线片可见骨质破坏 椎间隙变窄 腰大肌脓肿等改变 椎管内肿瘤可刺激和压迫神经根 引起与椎间盘突出症相似的根性痛 也可以压迫马尾神经 引起和中央型椎间盘突出相似的马尾综合征 腰痛呈持续性剧痛 夜间尤甚 MRI检查可证实椎管内肿瘤存在 75 鉴别诊断 梨状肌综合征由于坐骨神经与梨状肌关系密切 梨状肌有变异 或局部瘢痕压迫 粘连等 可引起坐骨神经痛症状 疼痛可放射至整个下肢 可在臀中部触到横条较理或隆起的梨状肌 局限性压痛明显 髋内旋 内收受限 腰椎小关节紊乱女性多见 多在正常活动时突然发病 病人常诉准备弯腰取物或转身取物 突然腰部剧痛 不敢活动 检查时脊椎向痛侧侧弯 肌痉挛 腰4 腰5 腰3棘突旁有压痛点 如骶髂关节有压痛 直腿抬高试验 阴性 CT检查可示小关节突有增生 骨赘 硬化 关节囊周围钙化和半脱位等改变 腰椎滑脱 真性椎弓崩裂 假性退行性 腰椎间盘原性腰痛 76 八 康复治疗 77 非手术治疗是否能使突出之椎间盘回缩 破裂之纤维环愈合 目前尚缺乏足够的根据来作定论 但至少可使神经根的无菌性炎症 水肿消退 粘连松解 压迫部分或全部解除 从而使症状缓解或完全消失 大多数病人可经非手术治疗缓解 只有少数病人需手术治疗 部分严重病例 因突出的髓核很大 神经压迫严重 需早期手术解除神经的压迫 否则神经将出现不可恢复性改变 78 一 非手术治疗 非手术疗法有 1 首先是要完全绝对卧床 早期急性期包括大小便都不要下床 这样可以解除体重 肌力和外来负荷对椎间盘的压力 是椎间盘突出症的基本治疗方法 卧硬板床 急性病人一般于卧床3周后可明显好转 此时即应逐惭开始腰背肌锻炼 并可在腰围保护下起床活动 起床后继续加强腰背肌锻炼 逐渐取消腰围 不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼 否则将使腰背肌肉萎缩 以后将更无法脱离腰围 79 硬板床休息 临床实践证明 大多数具有腰痛腿痛症状 特别是病理类型为突起型的腰椎间盘突出症病人 卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失 腰椎间盘压力在坐位时最高 站位居中 平卧位最低 在卧位状态下可去除体重对腰椎间盘的压力 制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压 处在休息状态利于椎间盘的营养 使损伤纤维环得以修复 突出髓核回纳 椎间盘高度得到一定程度的恢复 利于椎间盘周围静脉回流 去除水肿 加速炎症消退 避免走路或运动时腰骶神经在椎管内反复移动所造成的神经根磨损 因此可以说卧床休息是非手术疗法的基础 80 2 骨盆牵引 牵引疗法是临床应用最多 最广泛的一种疗法 牵引方法的疗效是肯定的 机理研究取得共识的是牵引可以增宽病变椎间隙 减轻神经根受压 缓解症状 牵引方法是治疗方法中最基本 并且应列为首要的一步 特别是早期病人 81 牵引机理 1 减轻椎间盘压力 促使髓核不同程度地回纳 站立位县吊牵引同样可使椎间盘压力减低 使椎间盘增大 后纵韧带紧张 有利于突出髓核不同程度回纳或改变与神经根相对位置关系 2 促进炎症消退腰椎间隙突出症时 病变椎间关节和周围韧带 肌肉以及神经根充血水肿 出现炎症 牵引治疗使病人脊柱得到制动 减少运动刺激 有利于充血水肿的消退和吸收 3 解除肌肉痉挛疼痛使腰背部肌肉痉挛 腰椎活动受限 间歇使用牵引可解除肌肉痉挛 使紧张的肌肉得到舒张和放松 促使正常腰椎活动的恢复 4 解除腰椎后关节负载腰椎间盘突出症时可伴有腰椎后关节功能紊乱或半脱位 滑膜嵌顿 牵引疗法可使后关节恢复正常对合关系 牵引疗法虽有以上作用 但在具体作用时必须根据病人 选择适当类型的牵引方法 宜先试用几次 尤其在急性期 观察病人对牵引的反应 如疼痛未缓解或未加重可继续使用 如疼痛加重则停用 对中央型和游离型髓核突出及巨大髓核突出则不宜采用 以免加重病情 82 牵引方法 手法牵引自重牵引骨盆牵引腰踝牵引倒悬牵引三维牵引 83 3 中医推拿 单纯手法治疗不能使突出的髓核还纳 但在改善局部微循环 缓解肌肉痉挛 改善关节功能 松解神经根粘连等方面已被科学实验所证实 手法应轻柔 不宜用暴力 84 手法治疗腰椎间盘突出症的机理 卧位牵拉旋转可能使突出髓核部分回纳 至于完全复位则尚缺乏客观证据 手法治疗可解除肌肉痉挛 矫正腰椎侧凸 棘突偏歪和小关节半脱位 使腰椎恢复政党解剖序列 调整腰椎间盘与神经根的位置关系 使椎间孔开大神经根处区域容积相对增加 避免嵌压 松解神经根粘连 恢复正常的腰椎解剖序列 利于椎间盘 韧带和关节囊水保的消退 静脉回流的改善 促进神经根周围炎症的消退 坐位腰椎屈曲旋转手法主要是使硬脊膜和神经根移动发育与腰椎间盘的位置关系避免嵌压 在部分病例髓核突出物即将破裂时手法可促使其破碎并被挤碎 消除了突出物原有的张力 解除对神经根的挤压 但亦有可能加重 85 针灸用于治疗病痛已有3000多年的历史 按中医理论本病录属痹症范围 认为由于内寒或风湿之邪容于经络 经气阻滞 不通则痛 若风胜则疼痛呈游走性 寒胜则疼痛剧烈 如迁延日久 则气凝可以导致血瘀 病邪固着 更使病势缠绵难愈 1 原理针刺镇痛原理总结起来主要有下列方面 1 中枢神经系统的镇痛作用 提插捻转 刺激了很多感受器 神经末梢和神经干 加强了传长的粗神经纤维 类 活动 减弱了传入的细神经纤维 C类 活动 这两种镇痛与疼痛刺激信息在经过脊髓背角时 于脊髓水平发生相互作用 在经过脊髓以上的中枢核群以及人体的大脑皮层时 均会发生一系列的相互制约与影响 最后达镇痛效应 2 疏通经络及其调整作用 根据祖国医学不通则痛的理论 经络循行不畅是引起疼痛的原因 针刺后疏通经络是治疗疼痛的重要法则 3 中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用 针刺后中枢性5 羟色胺和乙酰胆碱增多 可能对针刺镇痛起加强作用 针刺后血中吗啡类物质含量增高 增高程度与针刺镇痛效果呈平行关系 在人和动物针刺实验时从脑脊液中提出一种肽类物质 称为脑啡肽 是一种内源性镇痛物质 86 针灸 2 方法针刺镇痛方法将毫针刺入穴位后给予适量的刺激 能于相应部位出现镇痛效果 根据取穴部位不同 有体针 耳针 头针 手针等类别 有时加用脉冲电刺激 常用者为体钍和耳针 有时也将体针和耳针相互配合使用 体针疗法施治原则以疏导经气为主 常用穴 肾俞 白环俞 环跳 承扶 殷门 委中 阳陵泉 备用穴 腰2 5夹脊 上骹 次骹 秩边 承山 悬钟 昆仑 足临泣 阿是穴 方法 每次选用3 5个穴位 用强刺激或中等刺激 使麻电感向远端放射 如为根性痛者 可加夹背脊穴 在急性期每日针治一次 待症状好转可间隔1 2次针刺 选穴以常用穴为主 根据其疼痛的经肪循行部位选取备用穴 87 物理治疗 1 消炎作用 2 镇痛作用 3 抗菌作用 4 镇静与失眠 5 兴奋神经肌肉 6 缓解痉挛 7 软化瘢痕 消散粘连 8 加速伤口愈合 9 加速骨痂形成 10 增强机体免疫的作用 88 物理治疗 声疗 治疗性超声波光疗 红外线 紫外线 可见光 激光水疗 对比浴 旋涡浴 气泡浴 中药熏洗电疗 直流电疗 离子导入法 低频电疗 包括TENS 间动电疗 中频电疗 即干扰波治疗 高频电疗或透热疗法 包括短波热疗和微波冷疗 冰敷 冰按摩热疗 热敷 蜡疗 透热疗法等力疗 牵引力 压力 撞击力 摩擦力磁疗 静磁场疗法 脉冲磁场疗法 低频交变磁 89 声疗 光疗 电疗 磁疗 90 4 药物 使用脱水药 激素类药主要是使受压的神经根水肿消退 减轻炎症反应 但不可长时间使用 甘露醇 地塞米松 急性期 止痛类药物 红花 丹参 七叶等中药类注射液腰痛宁 骨筋丸 筋骨痛消丸 芬必得营养神经药物 甲钴铵 91 6 中药治疗 1 寒湿痹阻证独活寄生汤加减 独活18克 桑寄生30克 杜仲18克 牛膝18克 细辛6克 秦艽12克 茯苓12克 木瓜18克 淫羊藿12克 防风12克 川芎12克 蜈蚣粉3克 吞服 全虫粉6克 吞服 炙甘草6克 当归12克 芍药15克等 疼痛较剧者 可加制川乌9克 制草乌9克 白花蛇15克等以助搜风通络 活血止痛 寒邪偏盛者 酌加制附子10克 干姜10克以温阳散寒 湿邪偏盛者 去地黄 酌加防己10克 薏苡仁30克 苍术12克以祛湿消肿 92 中药治疗 2 血瘀气滞证活血镇痛汤加减 院内方 防风12克 连翘12克 枸杞12克 茯苓12克 桃仁12克 红花10克 当归12克 川芎12克 生地12克 赤芍12克 甘草6克 没药6克 灵脂9克 炒 香附15克 牛膝15克 地龙10克等 3 湿热痹阻证大秦芄汤加减秦芄15克 独活12克 当归12克 白芍12克 地龙12克 羌活10克 防风12克 白芷10克 黄芩12克 白术12克 甘草6克 茯苓12克 生地12克 孰地12克等 93 中药治疗 4 肝肾亏虚证肾阳虚型右归饮加味 熟地30克 山药 炒 12克 山茱萸12克 枸杞18克 炙甘草6克 杜仲 姜制 18克 肉桂6克 制附子9克 丹参15克 巴戟天15克 淫羊藿12克 全蝎6克 地龙12克等 肾阴虚型左归饮加减 熟地18克 山药12克 枸杞子12克 炙甘草6克 茯苓9克 山茱萸12克 丹参15克 松节30克 全蝎6克 地龙12克 墨旱莲15克 女贞子15克等 94 二 手术治疗 1 常规腰椎间盘摘除术 2 腰椎间盘突出症的微创治疗 3 腰椎间盘切除椎间融合内固定术 4 椎间盘假体的运用 95 常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的 应用广泛的 疗效可靠的手术方式 目前仍然被广泛的应用 通过手术直接摘除突出的髓核组织 扩大神经根管以解除压迫 达到治疗的目的 手术要经过切开皮肤 剥离骶棘肌 牵开以充分显露 咬除黄韧带及椎板 根据咬除椎板的多少分为 1全椎板切除髓核摘除术 切除双侧椎板及棘突 显露充分 减压彻底 2半椎板切除髓核摘除术 切除一侧椎板 保留对侧椎板和棘突 3 开窗 式髓核摘除术 96 手术适应证 1 腰椎间盘突出症病史超过半年 经过严格保守治疗无效 或保守治疗有效 但经常复发且疼痛较重者 2 首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈 尤以下肢症状为著 病人因疼痛难以行动及入眠 被迫处于屈髋膝侧卧位 甚至跪位 3 出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹 4 患者中年 病史较长 影响工作和生活 5 椎间盘突出并有其他原因所致的腰椎椎管狭窄 97 术前应常规摄X线片 除外腰 骶椎和骶髂关节的病变 如椎体结核 肿瘤等 以免误诊 根据腰椎生理弧度的改变 突出的椎间隙多呈狭窄 病期长的可以见到椎体有唇突样增生等表现 可有助于诊断 此外 X线片还可显示先天性变异 腰椎的数目与髂骨嵴平面的高度 可作为手术时定位的依据 98 术后过早起床易引起症状复发 术后宜卧床休息2 4周 以利局部愈合 术后进行腰背