Hp医学基础及治疗DXY

Hp医学基础、诊断及治疗,伍红英 厦门市海沧医院消化内科,一 Hp概述二 Hp流行病学三 Hp医学基础四 Hp诊断五 Hp根除治疗,Hp概述,Hp由1982 澳大利亚学者沃伦(Robin Warren)和马歇尔(Barry Marshall)首次发现。发现其与胃炎和胃溃疡等疾病有密切联系。,Hp发现历程,表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺杆菌通过发现Hp，使胃溃疡从原先的慢性病，变成了一种“采用短疗程的抗生素和酸分泌抑制剂就可治愈的疾病,2005年诺贝尔生理学或医学奖获得者,Hp发现历程,幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。革兰氏染色阴性, 为微需氧菌。,Hp生理学及生物学特征,Hp生理学及生物学特征,根据Hp是否表达细胞毒素相关抗原A (CagA)和空泡毒素A(VacA)， 把Hp 分为型菌株(CagA+，VacA+)和II型菌株(CagA-，VacA-)。,氨云,炎症,Hp生理学及生物学特征,幽门螺杆菌感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织(MALT) 淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构 (WHO/IARC) 将幽门螺杆菌定为类致癌原,Hp生理学及生物学特征,Hp 的流行病学,Hp 的流行病学,Hp发病率的高低与社会经济水平，人口密集程度，公共卫生条件以及水源供应有较密切的关系 全球约有近半数人口感染Hp 。 我国自然人群的Hp感染率为40%90% (平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%) 。,全球幽门螺旋杆菌感染的发生率,西 欧30-50%,东欧70-90%,美国/加拿大30-40%,亚洲70-80%,拉丁美洲70-90%,非 洲70-90%,澳大利亚 20%,发达国家Hp感染率低 不发达国家Hp感染率高,HP的传播途径,“口-口”传播“粪-口”传播 “胃-口”传播 医源性传染传播,讲究个人卫生 常洗手 勤刷牙 勿食被污染的食品 实行分餐制等等,如何预防Hp,Hp的基础研究,Hp致病机理,Hp感染的病理学过程,Hp 通过与胃上皮细胞表面的特异性糖脂受体结合而粘附于胃粘膜表面，释放CagA和VacA等毒素损伤胃黏膜 另外Hp粘附引起机体的免疫反应，产生强烈的炎症反应，最终导致上皮细胞损伤萎缩和化生，引起胃肠道相关疾病。,Hp与病变部位关系,Hp 主要分布于幽门窦部、胃粘膜粘液层下及胃小凹或浅层腺管内,Hp与酸相关性疾病,Hp与酸相关性疾病,所有的Hp感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎 15%-20%的Hp感染者会发展成消化性溃疡 Hp感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,Hp与酸相关性疾病,Hp感染的诊断,Hp的诊断,Hp的诊断,诊断方法的优缺点,Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、C13或C14呼气试验、使用单克隆抗体的粪便Hp抗原检测、组织切片染色检测中任一项阳性者,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结 束至少4周后进行：13C或14C尿素呼气试验阴性者单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者,Hp根除的治疗,Hp根除的适应症,2012年全国幽门螺杆菌感染处理共识伴幽门螺杆菌阳性的疾病 强烈推荐 推荐消化性溃疡（无论是否活动和有无并发症史） 胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 慢性胃炎伴消化不良症状 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 早期胃癌已行内镜下切除或手术胃次全切除 长期服用质子泵抑制剂 胃癌看、家族史 计划长期服用非甾体抗炎药物（包括低剂量阿司匹林） 不明原因缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎，增生性胃息肉，Meneteier病） 个人要求 ,Hp的治疗药物,抑酸药类 铋剂 抗菌药 Hp疫苗,制酸类,此类药物主要是抑制H-K ATP酶，从而抑制胃酸分泌，临床上常选择耐信、达克普隆、潘托洛克等药物，要求胃内PH5,铋剂,此类药物主要是以药物附着在胃粘膜，将胃内液体与胃粘膜隔离，从而起到保护胃粘膜的作用。对幽门螺杆茵有杀伤作用，抑制幽门螺杆菌所产生的蛋白酶、尿激酶和磷脂酶，从而防止对黏液层的降解而保护其完整性。副反应：主要是对脑部和肾脏的损害。应避免和牛奶同时服用，建议服药后2小时可以喝牛奶，喝牛奶后至少4小时后空腹服药。主要药物：胶体果胶铋、枸橼酸铋钾等。,抗菌药类,临床上主要使用的抗生素有克拉霉素、甲硝唑/替硝唑、阿莫西林、左氧氟沙星、四环素和呋喃唑酮通常抗生素在酸性环境（PH90% 疗程短 不良反应少 溃疡愈合快 依从性好 不易产生耐药性 价格低廉,理想的治疗方案,Hp根除治疗方案,推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的4联疗法阿莫西林+克拉酶素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+痢特灵四环素+甲硝唑或痢特灵甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星治疗失败后易产生耐药性，阿莫西林、痢特灵不易产生耐药性，治疗失败后可复用。,推荐铋剂+PPI+2种抗菌药物组成的4联疗法（青霉素过敏者的推荐方案）克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+痢特灵四环素+甲硝唑或痢特灵克拉霉素+甲硝唑青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率。,Hp根除治疗方案,根除治疗前要求停用PPI至少2周，停抗菌药物、铋剂等不少于4周。,Hp根除治疗方案,序贯疗法 前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素 +替硝唑伴同疗法PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑（并未显出优势，缺乏资料）建议补救治疗间隔2-3月,Hp根除治疗方案 （补救治疗）,序贯疗法,前5天：PPI+阿莫西林 后5天：PPI+克拉霉素+替硝唑 Hp根除率达93.74%，优于7天或10天标准三联法,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因根据药敏试验结果选择抗生素根据患者以前治疗所有药物选择抗生素序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗推荐使用的其它抗生素：如四环素、呋喃唑酮等对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,Hp根除失败原因（1）,Hp菌株因素 抗生素耐药 Hp球变 Hp根植部位 Hp密度 不同基因型Hp菌株混合性感染,Hp根除失败原因（2）,宿主因素 宿主基因型（CYP2C19) 胃内pH值 宿主的免疫状态 口腔感染Hp 患者的依从性 性别与年龄 饮酒与吸烟,Hp根除失败原因（3）,环境因素其他相关因素 Hp的不规范化治疗 Hp根除前使用抑酸剂治疗,Hp根除失败对策（1）,避免耐药菌株产生 严格掌握Hp根除治疗的适应症 治疗规范化 联合用药 避免使用耐药抗生素,Hp根除失败对策（2）,寻找治疗根除Hp