各种耐药检测方法及注意事项

2010年CLSI更新,河南省人民医院许俊红,话题结束后你将能够,在2010年CLSI的表单M100-S20上找到并列出其主要改变。为你的实验室日常工作制定合理的策略和指导方针。,2010年1月CLSI的药敏实验标准,M100-S20列表（2010）M02-A10纸片扩散法（2009）M07-A8MIC方法（2009）M100每年更新一次M02、M07每三年更新一次,2010年CLSI药敏标准的主要变化,一 关于肠杆菌科细菌,“药物测试和报告”表1中肠杆菌科细菌关于头孢噻吩,CLSI M100-S20.2010 Group U,CLSI M100-S19.2009 Group A,为什么头孢噻吩被移动位置?,在美国，注射头孢噻吩已经无效对于肠杆菌科细菌，口服头孢噻吩主要用于尿路感染头孢噻吩敏感性测试可以代表其他口服头孢菌素类头孢羟氨苄,头孢泊肟,头孢氨苄,氯碳头孢仅尿路感染分离株报告头孢噻吩结果,肠杆菌科折点已修正(MIC g/ml),CLSI M100 -S20. Table 2A.,肠杆菌科细菌折点未修正，有待评估(MIC g/ml),CLSI M100 -S20. Table 2A.,肠杆菌科折点修正 (纸片法 mm),为什么头孢唑啉没有纸片法折点？,所研究地区范围内头孢唑啉MIC折点无可靠结果需要进一步深入研究纸片药物浓度有待修正,为什么CLSI降低了头孢菌素和氨曲南对肠杆菌科细菌的折点？,先前的折点是20多年前制定的加强了对于以往的和新的-内酰胺酶的耐药机制的认识，以及加上ESBLs的加入确定折点有了新方法 药代动力学和药效动力学（PK/PD),折点无需再评估,在美国，大多药物都买不到或者没有批准使用对于E.coli，Klebsiella spp.和Proteus mirabilis，检测他们中的任何一个，都必须继续完成ESBLs筛选和确证实验 如果ESBLs阳性，要把cephalosporins、penicillins、 aztreonam敏感的结果改为耐药,头孢孟多头孢尼西头孢哌酮 拉氧头孢,肠杆菌科修正后的碳氢酶烯类折点（MICug/ml）,肠杆菌科新的碳氢酶烯类折点需要碳氢酶烯酶试验（例如：改良的Hodge试验）吗？,不，在化验单报告中，碳氢酶烯酶试验不是必需的。碳氢酶烯酶试验主要用于感染控制方面。,检测ESBLs（1）,最初的方法来源于：某些分离株在敏感范围内提高了MIC值得到关于病人的产ESBLs的分离菌株的数据结果有限 对大肠埃希氏菌，克雷伯均属，奇异变形杆菌进行ESBLs的筛选和确证实验,检测ESBLs（2）,现在我们认识到：ESBLs表型检测不是最理想的 1：在做确证实验时，多重耐药机制的出现会掩盖ESBLs 例如 -ESBLs+AmpC -ESBLs+porin mutation 2:ESBLs出现在除E.coli，Klebsiella spp.，Proteus mirabilis之外的其他肠杆菌科细菌某些种时确证实验并不可行 3：一些实验室不做检测 相对于耐药机制的认识，MIC与统计输出结果关系更密切,检测ESBLs（3）,二 非肠杆菌科细菌,不动杆菌属,在表1里删除粘菌素/多粘菌素没有不动杆菌属的FDA临床指证在表2B-2里折点没有变化,删除铜绿假单胞菌关于青霉素类的解释,对这类药物敏感的种类提示需要一个高浓度治疗铜绿假单胞菌引起的严重感染。针对这些感染，单一疗法往往造成临床治疗失败。应考虑加入体外实验对铜绿假单胞菌有抗菌活性的抗生素，例如喹诺酮类和氨基糖苷类,三 葡萄球菌属,万古霉素MIC,CLSI M100-S20(2010),万古霉素纸片扩散法无抑菌环(=6mm)可检测含VanA的金黄色葡萄球菌分离株万古霉素抑菌环=7mm，必须检测其MIC值纸片扩散法测万古霉素不可靠检测到万古霉素MIC=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室,增加Linezolid耐药折点,Linezolid不敏的S.aureus罕见0.05%(7 / 15,280 isolates) CLSI agenda book June 2009耐药机制已经确定 rRNA突变、介导耐药（能被质粒编码） Mendes et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 52:2244.,增加 MRSA的定义,MRSA就是金葡的某些菌株表达mecA基因或是其他耐甲氧西林机制，比如与青霉素结合蛋白亲和力的改变,关于mecA阴性MRSA,机制修饰青霉素结合蛋白位点(PBPs) 1,2,4 (MOD -SA)编码blaZ的青霉素酶过度表达Methicillinase？ 罕见 文献里有限的临床资料 re: 有关-内酰胺类药物的治疗 Croes, S et al. 2009. Clin Microbiol Infect. Epub. 10/09 Chambers, H. 1997. Clin Microbiol Rev. 10:781.,S. aureus or S. Lugdunensis苯唑西林和头孢西丁的检测,头孢西丁取代了检测苯唑西林耐药，报告苯唑西林敏感或耐药必须以头孢西丁为准。如果头孢西丁和苯唑西林同时耐药或是任何两者之一耐药，此菌株需报告苯唑西林耐药,S. aureus or S. Lugdunensis苯唑西林（OX)和头孢西丁(CX)的检测,大多市场上的鉴定系统专家规则提示“耐药”,抗生素列表里新增两种头孢烯亚类药物,打破了MRSA (and MR CoNS)耐所有-内酰胺类药物的规则Ceftaroline and Ceftobiprole具有抑制MRSA的活性*未经 FDA 认可 January 2010 CLSI M100-S20. pp 144.,四 链球菌属,关于肺炎链球菌无增加/变动/删除,修正-溶血链球菌关于青霉素结果的延伸,-溶血链球菌的青霉素“S”结果可以预测：见左图每个-溶血链球菌分群在列表里的药物都有临床指征（大菌落菌株） CLSI M100S20.PP.93,修正草绿色链球菌,草绿色链球菌属包括： 5群，每个群有几个种变异链球菌群唾液链球菌群牛链球菌群米勒链球菌群温和链球菌群,删除：草绿色链球菌关于青霉素的推断性结果为什么？,虽然很少，但在青霉素与头孢菌素之间缺乏交叉敏感还是得到了证实。近来的交叉敏感数据并不适宜于回顾。许多草绿色链球菌对-内酰胺类药物不敏感。许多草绿色菌的药敏试验主要来自于严重感染，需要MIC，需要可靠的实验结果！,六 质控和其它,修正对不敏感种类的阐述,仅有敏感解释标准的分离株由于耐药菌株极少被检出，种类已经确定。分离菌株检测在MIC折点以上或是在抑菌环折点以下应报告不敏。注解1：不敏的分离株并不意味着存在耐药机制，遇到MIC值在敏感折点以上的分离株不存在耐药机制的原因可能是野生型菌株，且发现在折点确定以后注解2：细菌变异导致出现不敏菌株，应证实其微生物鉴定结果和抗生素敏感试验（附录A） CLSI M100 -S20. pp. 22.,举例：仅有敏感折点值,不敏感= MIC 1.0g/ml出现任何不敏分离株-重新进行AST检测-保存菌株-送往高一级实验室（用CLSI标准MIC法检测）(查看 CLSI M100-S20 附录 A中不敏 “罕见 ” or “不存在” 记录)*Sader et al. 2009. Diagn Microbiol Infect Dis. 65:158. CLSI M100 -S20.,增加：警告部分脑脊液分离株不能报告的药物.不报告头霉素类（eg.头孢西丁，头孢替坦）,CLSI M100-20.PP.30,35.,质控范围校正,增加：质控表上的新药物（非FDA批准的）,关于CLSI和FDA,FDA目前没有针对已修正折点的机构，商家需要花费几年的时间去修正这些折点。全部产品试验系统的生产厂家必须合法使用FDA折点,建立标准 建立折点 修正折点/再评价,调控 建立折点鉴别机制（对修正折点/再评价-2010）,CLSI,FDA,2010年CLSI关于非苛养菌常规药敏试验和报告抗菌药物的建议分组,仅用于MIC法，纸片扩散法不可靠,肠杆菌科,铜绿假单胞菌,葡萄球菌属,肠球菌属,不动杆菌属,洋葱伯克霍尔德菌 嗜麦芽窄食单胞菌,其他非肠杆菌科细菌,2010年CLSI关于苛养菌常规药敏试验和报告抗菌药物的建议分组,仅用于MIC法，纸片扩散法不可靠,嗜血杆菌属,肺炎链球菌,-溶血链球菌,草绿色溶血链球菌,淋病奈瑟氏菌,小结（1）,CLSI每年更新药敏表（M100）。CLSI文件的变更都在其前面做有摘要。在脑脊液分离菌株报告中不能报告头霉素类（头孢西丁、头孢替坦）。,小结（2）,关于肠杆菌科细菌1：头孢噻吩只能在肠杆菌科尿分离菌株中报告。2：对肠杆菌科：头孢唑林、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶和安曲南的折点被降低，是为了： 提高在当前分离菌株中对不同种类的-内酰胺耐药机制的检出。 更好的预测当前分离菌株是敏感、中介或者耐药。,小结（3）,3：确定了多利培南的折点，其他碳氢酶烯类药物的折点降低4：对于肠杆菌科如果使用旧的折点，需要做ESBL的筛选和确证试验；如果对肠杆菌科使用修正后的折点，就不必要做 ESBL的筛选和确证试验。如果目的是感染控制，就需要检测ESBL,小结（4）,不动杆菌属抗菌药物报告选择表里删除粘菌素/多粘菌素删除铜绿假单胞菌关于青霉素类的解释,小结（5）,关于葡萄球菌1：检测到万古霉素MIC=8ug/ml的任何金黄色葡萄球菌，应送到参考实验室2：增加了Linezolid的耐药折点3：定义MRSA MRSA是指含有macA基因或者苯唑西林MIC