中性粒细胞缺乏伴发热抗菌药物临床应用指南2016

中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016版）,国内外指南相继更新,美国感染病学会IDSA指南,2010,中华医学会血液学分会指南.,2012,欧洲第四届白血病感染会ECIL-4,2013,中国指南更新,2016,中华血液学杂志. 2016;37(5):353-359,B. Description of the contents,D. Description of the contents,2016版指南更新内容,2012版,2016版,中性粒细胞缺乏,发热,口腔温度单次测定38.3（腋温38.0）口腔温度38.0（腋温37.7）持续超过1 h,一、定义,患者ANC0.5109，或预计48h后ANC0.5109/L严重中性粒细胞缺乏： ANC0.1109/L,粒缺伴发热 发生率,中华血液学杂志，2016,37（3）177-183,二、流行病学,实体肿瘤：10-50%血液系统恶性肿瘤：80%,粒缺伴发热危险因素,中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）,中华血液学杂志，2016,37（3）177-183,粒缺伴发热危险因素,中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）,中华血液学杂志，2016,37（3）177-183,中国，多中心，前瞻性，血液疾病，粒细胞缺乏（n=1139），发热（n=784）,粒缺伴发热临床特征,中华血液学杂志，2016,37（3）177-183,死亡相关危险因素,15.6%,P=0.005,微生物分布,革兰阴性菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌,革兰阳性性菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链球菌属、金葡菌（包括MRSA）,粒缺伴发热临床特征,发生率高 （粒缺持续时间、危险因素）感染部位不明显，或难以发现，发热往往是感染的唯一征象感染易扩散，危重症感染的发生率高病原检出率低,病史询问和体格检查,实验室检查,微生物学检查,感染部位及隐匿部位，仍有相当一部分患者无法明确感染部位,不同部位的两套血培养，如存在CVC，则一套从CVC管腔采集，一套从外周静脉采集 可能的感染的部位的相应病原学检查,至少3d复查一次血常规，建议联合PCT，CRP等炎症指标，肝肾功及电解质等,三、诊断,Text in here,四、患者风险评估和耐药评估,Text in here,四、患者风险评估和耐药评估,危险度分层,产ESBLs肠杆菌耐药非发酵菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌 产碳青霉烯酶肠杆菌耐甲氧西林金葡菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌,四、患者风险评估和耐药评估,与临床关系密切的耐药菌ECIL-4,Text in here,四、患者风险评估和耐药评估,耐药性评估,经验性抗菌药物治疗,危险分层 耐药评估 感染部位 脏器功能,患者,细菌,抗菌药物,抗菌谱 药物PK/PD 不良反应,当地流行病学及耐药 监测数据本单位流行病学及耐药 监测数据,五、初始经验性抗菌药物治疗,五、初始经验性抗菌药物治疗,五、初始经验性抗菌药物治疗,粒缺伴发热患者升阶梯/降阶梯治疗策略及经验性抗菌药物选择,五、初始经验性抗菌药物治疗,经验性用药需联合耐药阳性菌药物,血流动力学不稳定 血培养报革兰阳性菌 怀疑导管相关感染 影像学确诊的肺炎 任何部位的皮肤软组织感染 既往有MRSA、VRE等定植 预防应用氟喹诺酮类或经验性应用头孢他啶时出现严重黏膜炎,六、抗菌药物调整,广谱抗菌治疗4-7d，仍持续发热的高危患者：经验性抗真菌治疗,住院及静脉广谱抗菌药物治疗,根据细菌药敏结果,未检出病原菌,调整流程见后页,六、抗菌药物调整,经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略,六、抗菌药物调整,经验性抗菌治疗24天后的治疗方案调整策略,七、抗菌药物疗程,七、抗菌药物疗程,粒缺患者不同感染类型的抗菌疗程或停药标准,八、抗菌药物预防,高危患者,低危患者,氟喹诺酮、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶,不推荐预防应用