糖尿病的药物治疗2014141

,1,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,糖尿病的药物治疗,2型糖尿病的主要病理生理缺陷,2,中国2型糖尿病防治指南药物治疗路径,3,口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用,目录,4,4,口服降糖药分类-1,5,口服降糖药分类-2,6,6,双胍类药物作用机制,7,对临床试验的系统评价显示：二甲双胍可以使HbA1C下降1-1.5%（去除安慰剂效应后），并可减轻体重二甲双胍的疗效与体重无关UKPDS研究结果证明二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡单独使用不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生风险,许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药,8,二甲双胍指南推荐的一线选择之一,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,双胍类药物不良反应,胃肠道反应金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒（罕见）可发于老年人缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,9,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,二甲双胍的禁忌症,10,肾功能不全（血肌酐水平男性 1.5mg/dl，女性 1.4mg/dl或肾小球滤过率7mmol/L则剂量倍增，若3.9mmol/L 11.1mmol/L）则加入二甲双胍500-2000mg/d直至第16周，随后观察2周,14,格列奈类非磺脲类胰岛素促泌剂,15,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,常见副作用是低血糖和体重增加；可以在肾功能不全的患者中使用；,-糖苷酶抑制剂的作用机理,16,-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,糖苷酶抑制剂的作用特点,17,适用于以碳水化合物为主要食物、餐后血糖升高的2型糖尿病患者能降低HbA1C 0.5-1.4%不良反应胃肠道反应：腹部不适、排气等，服药时应从小剂量开始，逐渐加量单独使用不发生低血糖 若出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜纠正，而食用蔗糖或淀粉类食物效果差,噻唑烷二酮类（TZDs 胰岛素增敏剂）,18,噻唑烷二酮类（TZDs）主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖,18,不良反应和安全性,19,体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关有心力衰竭纽约心脏学会（NYHA）心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，其使用在我国受到严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药物或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,DPP-4抑制剂的作用机制,20,DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌,目前已经上市的有西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量,DPP-4抑制剂的使用,21,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,通用名称：苯甲酸阿格列汀片商品名称：尼欣那/Nesina适应症：用于2型糖尿病单药治疗可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制联合治疗当单独使用盐酸二甲双胍血糖控制不佳时，可与盐酸二甲双胍联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制规格：25mg X 10/盒用法用量：25mg Qd（中重度肾功能不全患者需要调整剂量）,2013年中国最新上市的DPP-4抑制剂阿格列汀基本信息,22,2型糖尿病患者当生活方式干预不能有效控制血糖时，应尽早开始药物治疗口服降糖药通过促进胰岛素分泌或减少肝糖输出、增加胰岛素敏感性、抑制糖类在小肠的吸收等不同机制来降低血糖，临床上应根据药物的不同作用机制个体化用药 -肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物 -非肥胖者可以先选用胰岛素促分泌剂格列美脲独特的双重作用机制，在促进生理性胰岛素分泌的同时可以显著改善胰岛素抵抗，强效降糖，低血糖风险小,口服降糖药小结,23,口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用,目录,24,常规糖尿病控制方法延误起始胰岛素治疗的时间,25,2012 ADA/EASD血糖管理立场声明,26,胰岛素治疗成为必然选择,最终，多数患者需采用胰岛素单药或联合其他降糖药物才能维持良好的血糖控制,26,常用胰岛素及其作用特点,27,27,各种胰岛素的作用持续时间,28,胰岛素起始的治疗各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐,4. Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1)5. Guidance on the management of Type 2 Diabetes 20116. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,Diabetes Care. 2012 Jan;35 Suppl 1:S1-2.Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of printIDF Clinical Guidelines Task Force. Diabet Med. 2006 Jun;23(6):579-93.,29,1.初诊2型糖尿病患者的高血糖2.围手术期3.急性并发症或应激状态，如酮症酸中毒、非酮症性高渗性状态、乳酸性酸中毒、严重感染等3.严重慢性并发症，如重症糖尿病肾病、糖尿病足等4.继发性糖尿病和特异性糖尿病5.合并其他一些严重的疾病如冠心病、脑血管病、血液病、肝病等,需要胰岛素治疗的特殊人群,30,胰岛素强化治疗方案：基础-餐时胰岛素,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素进行胰岛素强化治疗,31,基础-餐时强化胰岛素治疗,根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U，直到血糖达标开始使用基础+餐时胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素方案。之后根据血糖的控制情况决定是否再其他餐前加用餐时胰岛素,32,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,预混胰岛素的起始和强化治疗,预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混人胰岛素类似物起始治疗：根据血糖水平可选择每日1-2次注射方案（每日两次方案应停用胰岛素促泌剂），起始剂量0.2U/(kg.d)，每3-5天调整一次，每次调整1-4U强化治疗：每日3次预混胰岛素类似物可用于胰岛素强化治疗方案，根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次,33,口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用,目录,34,GLP-1受体激动剂作用机制,35,肠道GLP-1释放,无活性GLP-1 (9-36),进餐,活性GLP-1 (7-36),GLP-1受体激动剂,二肽基肽酶-4（DPP-4）,GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用,GLP-1受体激动剂的作用,36,有胰腺炎病史的患者禁用此类药物,36,口服降糖药物胰岛素GLP-1受体激动剂药物的联合应用,目录,37,37,指南推荐的药物治疗路径及联合治疗,38,ADA/EASD立场声明-强调联合治疗,39,* 胰岛素：通常是指基础胰岛素,39,UKPDS研究显示联合用药的必要性,40,已控制的血糖在口服抗糖尿病药单药治疗几年后会逐渐恶化,结论：单一药物治疗效差，逐年减退早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,当一种口服药物不能很好控制血糖时应及时采用口服药物的联合治疗首选二甲双胍+胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂 备选其他口服药间联合治疗同类药物不能联合磺脲类与格列奈类不能联合胰岛素可以和各类药物联合但当采用预混胰岛素治疗和多次 胰岛素治疗时应停用胰岛素促泌剂,药物联合应用的基础和目的,41,41,格列美脲联合二甲双胍 全面降糖效果更显著,42,一项多中心、随机、双盲的研究 纳入372例二甲双胍单药治疗控制血糖不佳(FPG:7.8-13.9mmol/L)的T2DM患者随机接受二甲双胍安慰剂(75例)、格列美脲安慰剂(150例)或格列美脲二甲双胍