2013加拿大双相障碍治疗指南CANMET解读

,双相障碍治疗方面有哪些新进展？,国际双相障碍学会,2013,更新,临床关注焦点：2013 CANMET 指南,证据水平与治疗建议,第1部分,第2部分,双相躁狂急性期治疗,第3部分,双相抑郁急性期治疗,第4部分,第5部分,第6部分,双相障碍的维持治疗,双相II型障碍急性期和维持治疗,安全性和监测,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,证据水平和治疗建议,加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新,国际双相障碍学会,2013,更新,Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44,荟萃分析或重复双盲(DB), 包含一个安慰剂组的随机对照试验 (RCT),1级证据,至少一项DB-RCT, 包含安慰剂或活性药物对照组,2级证据,前瞻性非对照试验, 包含有10个或更多的受试者,3级证据,轶事报道或专家意见,4级证据,证据水平和治疗建议,1级和2级 的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价,一线,3级或以上的证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价,4级或以上证据+临床支持, 用于疗效和安全性评价,1级或2级据据, 但缺乏疗效,不推荐,二线,三线,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,证据标准,推荐治疗,2013年有哪些更新? 急性期治疗推荐,ECT: 电休克疗法; NAC:N-乙酰半胱氨酸; T3:三碘甲状腺原氨酸; XR 或ER = 缓释制剂,不推荐用于双相 I 型抑郁治疗:齐拉西酮单独治疗或辅助治疗, 如辅助左乙拉西坦进行治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相躁狂急性期治疗,加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新,国际双相障碍学会,2013,更新,Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44,双相躁狂急性期治疗：2013年有哪些更新？,总体上没有大的改变锂盐、丙戊酸盐和一些非典型抗精神病药物仍然是其一线治疗药物,ER = 缓释制剂,新增一线治疗建议单独治疗: 阿塞那平、帕利哌酮ER、双丙戊酸钠ER辅助治疗: 阿塞那平,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,躁狂性发作的药物治疗,评估安全性/功能确定治疗方案D/C抗抑郁药物找出医学原因D/C咖啡因、酒精和非法物质行为策略/节律, 心理健康教育,步骤1审查一般原则, 并评估用药情况,步骤2开始/优化, 确认依从性,步骤3增加或更换治疗,Li或DVP,非典型抗精神病药,2药联合使用(锂制剂或DVP + AAP),增加或换用AAP,增加或换用锂制剂或DVP,以其他一线药物更换其中一种或所有药物,考虑增加或换用二线、三线药物或ECT,以其他一线药物更换其中一种或所有药物,步骤4增加或更换治疗,无疗效,不采用药物治疗或一线药物治疗,无疗效,+,步骤5增加新的或实验性药物,无疗效,考虑增加新的或实验性药物,采用一线药物治疗,开始使用Li、DVP、AAP或2药联合使用治疗,D/C = 中断; Li = 锂制剂; DVP =双丙戊酸钠; AAP = 非典型抗精神病药; ECT: 电休克疗法; 新的/实验性药物: 佐替平、左乙拉西坦、苯妥因、美西律、 欧米珈-3脂肪酸、降钙素、快速色氨酸耗损、别嘌呤醇、 氨磺必利、叶酸、 美金刚,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,不推荐加巴喷丁、托吡酯、 拉莫三嗪、维拉帕米、噻加宾、利培酮 + 卡马西平、 奥氮平 + 卡马西平,*如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测目前尚未上市销售ECT = 电休克疗法; XR或ER = 缓释制剂,锂盐双丙戊酸钠双丙戊酸钠ER奥氮平*利培酮喹硫平喹硫平 XR阿立哌唑齐拉西酮阿塞那平帕利哌酮 ER锂盐或双丙戊酸钠 +利培酮喹硫平奥氮平阿立哌唑阿塞那平,卡马西平卡马西平 ERECT氟哌啶醇锂盐+双丙戊酸钠,氯丙嗪氯氮平奥卡西平他莫昔芬卡立哌嗪 锂盐或双丙戊酸钠 + 氟哌啶醇锂盐 + 卡马西平他莫昔芬辅助治疗,二线,三线,一线,躁狂急性期药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相抑郁急性期治疗,加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新,国际双相障碍学会,2013,更新,Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44,双相抑郁治疗：2013年有哪些更新？,锂盐、拉莫三嗪和喹硫平单独治疗，以及奥氮平 + SSRI和锂盐或双丙戊酸钠 + SSRI/安非他酮仍然是其一线治疗药物,SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂,增加了新的治疗方案新增二线治疗建议鲁拉西酮单独治疗鲁拉西酮或拉莫三嗪 + 锂制剂或双丙戊酸钠 不建议单独治疗: 齐拉西酮辅助治疗:齐拉西酮、左乙拉西坦,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相I型抑郁的治疗程序,DVP =双丙戊酸钠; OLZ = 奥氮平;RIS = 利培酮; ARI = 阿立哌唑; ZIP = 齐拉西酮;SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;BUP = 安非他酮; Li = 锂制剂; LAM = 拉莫三嗪 ; QUE = 喹硫平; ECT = 电休克疗法,评估安全性/功能行为策略/节律 心理健康教育,步骤1审查一般原则, 并评估用药情况,步骤2开始/优化, 确认依从性,Li,OLZ+SSRI*,Li+DVP,增加SSRI*/BUP或 增加/换用Li、LAM或QUE,增加 SSRI*/BUP或以LAM或QUE替换Li或DVP,以其他一线或二线药物替换其中一种或所有药物,步骤3增加或更换治疗,Li或DVP+SSRI*/BUP,增加SSRI*/BUP或 增加/换用LAM或 QUE,换用QUE、QUE+SSRI*、Li、Li + SSRI*/BUP或LAMa,LAM,增加/换用Li 或QUE治疗,无疗效,步骤4增加或更换治疗,无疗效,+,以QUE或OLZ替换Li或DVP 或以LAM替换SSRI*/BUPb,采用一线药物治疗,步骤5增加或更换治疗,考虑ECT、三线药物和新的/实验性药物治疗,无疗效,采用DVP治疗,QUE,增加SSRI、Li或LAM或换用Li、LAM或 OLZ+SSRI*,增加SSRI*、Li或LAM或换用 Li, LAM或 QUE,不采用药物治疗,*帕罗西汀除外a或者以另外一种SSRI替换当前SSRIb或者以另外一种SSRI或 BUP替换当前SSRI或BUP,采用OLZ、RIS、ARI或ZIP治疗,新的/实验性药物: 普拉克索辅助治疗、二十碳五烯酸(EPA)、利鲁唑, 托吡酯、乙酰半胱氨酸(NAC)、氯胺酮、阿莫非尼、时间疗法,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,*在某些情况下可以作为一线或二线药物使用; 帕罗西汀除外SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂;MAOI = 单胺氧化酶抑制剂; ECT = 电休克疗法; AAP = 非典型抗精神病药物; TCA = 三环类抗抑郁药,锂盐 拉莫三嗪喹硫平喹硫平 XR锂盐或双丙戊酸钠 + SSRI奥氮平 + SSRI锂盐+双丙戊酸钠锂盐或双丙戊酸钠 + 安非他酮,双丙戊酸钠鲁拉西酮喹硫平 + SSRI莫达非尼辅助治疗锂盐或双丙戊酸钠 + 拉莫三嗪 锂盐或双丙戊酸钠 + 鲁拉西酮,卡马西平奥氮平ECT*锂盐 + 卡马西平锂盐+普拉克索锂盐或双丙戊酸钠 + 文拉法辛锂盐+ MAOI锂盐或双丙戊酸钠或 AAP + TCA锂盐或双丙戊酸钠或 卡马西平 + SSRI + 拉莫三嗪 喹硫平 + 拉莫三嗪,二线,三线,一线,不推荐加巴喷丁、阿立哌唑、齐拉西酮、齐拉西酮辅助治疗、左乙拉西坦辅助治疗,双相I型抑郁急性期的药物治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,临床问题和争议,抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用如何？,抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用如何？,这个问题是精神病学最受争议的问题之一抗抑郁药 (AD)是双相抑郁最为常用的治疗药物 1,2临床医生根据临床经验认为AD有效但是，越来越多的临床研究数据并不支持其具有此作用3-6 评价AD (主要是辅助治疗)用于双相抑郁急性期的荟萃分析(n=15 RCT) 7AD较安慰剂具有很强的优效性趋势 (p=0.06)AD与显著性的躁狂转变风险无关目前大多数阴性结果的双相抑郁AD研究中，采用的是帕罗西汀6,8,9,1. Baldessarini et al. Psychiatr Serv 2007;58:85-91; 2. Schaffer et al. J Clin Psychiatry 2007;68:1785-92; 3. Brown et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1025-33; 4. Tohen et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-88; 5. Sachs et al. N Engl J Med 2007;356:1711-22; 6. Shelton et al. J Clin Psychiatry 2004;65:1715-9;7. Sidor et al. J Clin Psychiatry 2011;72:156-67; 8. McElroy et al. J Clin Psychiatry 2010;71:163-74; 9. Nemeroff et al. Am J Psychiatry 2001;158:906-12,AD= 抗抑郁药; RCT = 随机对照试验,结论和建议,抗抑郁药在双相抑郁患者治疗中的作用SSRI (帕罗西汀除外)和安非他酮可以与心境稳定剂 联合用于急性期的一线短期治疗应避免使用TCA和文拉法辛，因为它们可能会增加躁狂转化的风险抗抑郁药不应用于当前混合性发作或有快速循环病史的患者不推荐采用抗抑郁药进行单独治疗,SSRI = 选择性5-羟色胺再吸收抑制剂; TCA: 三环类抗抑郁药,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相障碍的维持治疗,加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新,国际双相障碍学会,2013,更新,Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44,双相障碍的维持治疗：2013年有哪些更新？,锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸盐、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑和利培酮长效注射剂 (LAI)以及齐拉西酮仍然为一线治疗药物,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,新增三线治疗建议单独治疗:阿塞那平辅助治疗:阿塞那平,双相障碍的维持治疗：依从性,1. Devulapalli et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:5-14; 2. Sajatovic et al. Compr Psychiatry 2009;50:100-7;3. Gonzalez-Pinto et al. Pharmacopsychiatry 2010;43:263-70; 4. Hou et al. European psychiatry 2010;25:216-9;5. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 6. Bates et al. PCC J Clin Psychiatry 2010;12; 7. Gianfrancesco et al. Annals Clin Psychiatry 2009;21:3-16,与以下呈正相关:对用药的高满意度单独治疗学历复发恐惧感,与以下呈负相关:疾病因素物质滥用既往住院治疗精神病症状疾病洞察力下降用药因素副作用每日获益不明显每日用药程序困难患者态度不认为有用药必要对用药态度消极感觉外貌变化明显感觉生活目标受到干扰,双相障碍的维持治疗：依从性,患者不依从可能导致以下结果: 发作频率 (特别是抑郁发作) 住院风险 急诊风险 旷工 短期失能 工人补偿金,1. Lang et al. J Med Econ 2011;14:217-26; 2. Gutierrez-Rojas L et al. J Affect Disord 2010;127:77-83;3. Bagalman E et al. J Occup Environ Med 2010;52:478-85; 4. Lage et al. Ann Gen Psychiatry 2009;8:7; 5. Hassan et al. AJHP 2009;66:358-65,缓解和复发的预测因素,1. Dikeos et al. World J Biol Psychiatry 2010;11:667-76; 2. Haro et al. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21:287-93;3. Gao et al. Psychopharmacol Bull 2010;43:23-38; 4. Pfennig et al. Bipolar Disord 2010;12:390-6,症状缓解和恢复的预测因素1,2白种人既往躁狂发作史良好的社会功能*门诊治疗对生活无所谓满意或不满意,疾病非稳定/复发风险增加的预测因素3,4近期物质滥用障碍史 早期语言虐待史女性首次抑郁发作较晚非典型特征 (心境不一致的精神病症状)发作间残留症状快速循环,* 不工作或社交损害, 单独生活或与家人一起生活,不推荐加巴喷丁、托吡酯或 抗抑郁药、氟哌噻吨辅助治疗,锂盐拉莫三嗪*双丙戊酸钠奥氮平喹硫平利培酮 LAI阿立哌唑 锂盐或双丙戊酸钠 +喹硫平 利培酮 LAI 阿立哌唑 齐拉西酮,阿塞那平辅助治疗 苯妥英氯氮平ECT托吡酯欧米珈-3脂肪酸奥卡西平加巴喷丁阿塞那平,*在预防躁狂时疗效有限如果发生代谢副作用，则使用时应严密监测主要用来预防躁狂LAI = 长效注射剂; ECT = 电休克疗法,卡马西平帕利哌酮 ER锂盐+双丙戊酸钠锂盐+ 卡马西平锂盐或双丙戊酸钠 + 奥氮平锂盐+ 利培酮锂盐+ 拉莫三嗪 奥氮平 + 氟西汀,二线,三线,一线,双相障碍的药物维持治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,双相II型障碍,加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新,国际双相障碍学会,2013,更新,Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44,喹硫平喹硫平 XR,锂盐拉莫三嗪双丙戊酸钠锂盐或双丙戊酸钠 + 抗抑郁药锂盐 +双丙戊酸钠非典型抗精神病药s + 抗抑郁药,抗抑郁药单独治疗 (主要用于不常见的轻躁狂患者)换用或更改抗抑郁药喹硫平 + 拉莫三嗪 ECT辅助治疗NAC辅助治疗T3辅助治疗,二线,三线,一线,双相II型抑郁急性期的药物治疗,ECT: 电休克疗法; NAC: N-乙酰半胱氨酸; T3:三碘甲状腺氨酸,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,不推荐加巴喷丁,锂盐拉莫三嗪喹硫平,AAP: 非典型抗精神病药物; ECT = 电休克疗法,双丙戊酸钠锂盐或双丙戊酸钠或 AAP + 抗抑郁药喹硫平辅助治疗拉莫三嗪辅助治疗以下任两药联合使用: 锂盐,双丙戊酸钠,或 AAP,卡马西平奥卡西平AAPECT氟西汀,二线,三线,一线,双相II型障碍的维持治疗,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,临床问题和争议,双相 II型患者是否会产生认知功能障碍？,双相 II型患者是否会产生认知功能障碍？,持续性的认知障碍较为常见，且易致患者虚弱与健康对照组相比，在所有认知领域的体力状态评分 均较低1 认知缺陷与双相 I型患者一样严重，但记忆力和语义流畅性方面除外,1. Bora et al. Acta Psychiatr Scand 2011;123:165-74,BD: 双相障碍,临床问题和争议,抑郁发作的临床特征是否会为双相II型患者治疗决策提供更多信息？,抑郁发作的临床特征是否会为双相 II型患者治疗决策提供更多信息？,在抑郁发作过程中经常伴有混合性的轻躁狂症状在双相II型患者和双相I 型患者中的发生率分别为70%和66%1在双相II 型抑郁发作时也常常能观察到精神病症状2目前用于指导双相II型患者精神病性抑郁发作治疗的信息少之又少临床经验和MDD研究表明可能需要抗精神病药治疗单独治疗 (比如, 喹硫平)或与心境稳定剂联合治疗,1. Goldberg et al. Am J Psychiatry 2009;166:173-81; 2. Mazzarini et al. J Affect Disord 2010;126:55-60,BD: 双相障碍; MDD: 重度抑郁症,双相谱系障碍 (BSD)*,诊断目前给出治疗建议仍然较为困难对于哪些疾病应归为此类，目前医学界仍未达成共识几乎完全没有合理设计的临床试验有关诊断的稳定性目前仍不确定在很多患者中既有可能是BD I型也有可能是BD II型的前驱症状1,Alloy et al. J Abnorm Psychol 2012;121:16-27DSMV.org,*DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” BD: 双相障碍; BSD: 双相谱系障碍,双相谱系障碍 (BSD)*,流行病学在普通人群中，阈下双相障碍的终生发病率为: 1.4-2.4%1,2在临床人群中也常见35%的重度抑郁发作 (MDE)也满足阈下轻躁狂的终生标准 *,3 与单患有MDE的患者相比，同时患有阈下轻躁狂*的患者具有很多BD I 型或BD II 型的临床症状:3 发作年龄 抑郁发作频率 自杀企图 共病率,1. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2011;68:241-51;2. Merikangas et al. Arch Gen Psychiatry 2007;64:543-52; 3. Angst et al. Am J Psychiatry 2010;167:1194-201,* DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” *终生出现 1 种轻躁狂症状MDE: 重度抑郁发作; BD: 双相障碍,双相谱系障碍 (BSD)*,治疗由于缺乏设计合理的临床试验，因此无法向BSD患者给出具体的治疗建议临床实践中应根据以下情况制定治疗方案:疾病症状疾病病程既往治疗疗效家族病史心境障碍研究主要亟待解决的问题:阐明BSD的性质，并确定BSD的最佳治疗方案，因为在很多MDD患者中也可能存在阈下双相性状况,*DSM-5指的是那些“未分类的双相疾病 (BD-NES)” BSD: 双相谱系障碍; MDD: 重度抑郁症,Yatham LN, et al., Bipolar Disorder, 2013 Feb;15(1):1-44,安全性和监测,加拿大心境和焦虑治疗指导组 (CANMAT)和国际双相障碍学会 (ISBD)共同对治疗双相障碍患者的CANMAT指南进行更新： 2013年更新,国际双相障碍学会,2013,更新,Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, Alda M, ODonovan C, Macqueen G, McIntyre RS, Sharma V, Ravindran A, Young LT, Milev R, Bond DJ, Frey BN, Goldstein BI, Lafer B, Birmaher B, Ha K, Nolen WA, Berk M.Bipolar Disord. 2013 Feb;15(1):1-44,安全性和监测,监测