血流动力学监护

1,血流动力学监护,Swan-Ganz Catheter 1970年SwanGanz 才用于临床，1972年用热稀释法测CO，1975年光学纤维导管可持续测SVO2，1981年又使右室舒张末容积和右心射血分数变得可以监测。 S-G导管是通过右心插管了解左心功能，可测定RAP、RVP、肺动脉收缩压（PASP）、肺动脉舒张压（PADP）、肺动脉平均压（PAP）、还可测CO以及混合静脉血的血气分析。,2,3,Pulmonary capillary wedge pressure,4,CVP = RAP = RVEDPPCWP = LAP = LVEDP,Hemodynamic parameter,BSA = (Ht + Wt 60)/100, nl 1.6 to 1.9 m2CO = HR x SVCI = CO/BSADO2 = CI x 13.4 x Hb x SaO2VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 SvO2) * SvO2 obtained from PAC distal port,5,Hemodynamic Profiles,Heart failure: Right heart failure Left heart failure High RAP High PCWP Low CI Low CI High PVRI High SVRI,6,Hemodynamic profiles,Hypotension: Hypovolemic Cardiogenic Vasogenic Low CVP High CVP Low CVP Low CI Low CI High CI High SVRI High SVRI Low SVRI,7,Cardiac output monitoring,Thermodilution methods Pulmonary artery catheter ( Swan-Ganz ) Peripheral artery catheter (Picco)Dye dilution methods (LiDO)EchocardiographyNICOThoracic bioimpedance,8,9,Cardiac output monitoring Fick principle,CO =,Oxygen consumption,a v O2 content difference,=,VO2,CaO2 CvO2,Fick principle is the basis of all indicatordilution methods of determining cardiac output,10,Thermodilution method,Hemodynamic management,Preload （前负荷）Afterload （后负荷）Cardiac contractility （心肌收缩力）,11,Hemodynamic management Preload,经 CVP or PCWP检测给于容量增加前负荷；给利尿剂和/或血管扩张药(nitroglycerin) 减低前负荷；,12,Hemodynamic managementAfterload,血管阻力；在心脏做功和器官灌注的平衡；血管扩张剂: 全身血管扩张剂: nitroprusside, 钙通道阻断剂, a1-blockers 肺动脉扩张剂: PGE1, PGI, NO血管收缩药: levophed, epinephrine, vasopresin,13,Hemodynamic managementInotropic agents,Positive inotropic agents: epinephrine, dopamine, dobutamine, PDEI (milrinone) Negative inotropic agents: beta blocker and calcium channel blockers,14,15,16,1、SG 导管是由不透过X光的聚氯乙烯制成， 管腔分4部分：第一腔：导管端开口测PAP、PCWP第二腔：开口距管端30cm处测RAP第三腔：通导管远端气囊，注气后导管可漂入 肺动脉第四腔：距顶端4cm处有热敏电阻，与导线相 连测体温或用热稀释法测CO,17,2、导管鞘：供插飘浮导管用，长约9cm有 单向活瓣，阻断血液流出，末端与旁路 输液管及导管保护外套连接。3、导管扩张器,18,19,20,21,22,PA导管的应用 1,建立诊断; 2,指导治疗; 3,监测治疗反应; 4,评估决定氧输送,23,没有绝对禁忌症。 相对禁忌症包括：出血性疾病（尤其严重血小板减少）、免疫抑制（或严重排异性受体）以及临终状态。 缺乏适当的设备及技术熟练的人员情况下不应进行创伤性血液动力学监测。,24,25,静脉插管径路优缺点,26,肺动脉导管的并发症,CV导管相关的并发症 菌血症和心内膜炎；血栓形成和肺梗死；肺动脉破裂和出血；心律失常和传导异常；肺动脉瓣损伤；,27,28,29,（13）用胸透或胸片检查导管尖确切位置和走向，撤出导管多余部分，以免导管向前漂移或心室激惹。 （14）抽吸、冲洗导管近端管腔并接到持续冲洗装置上。 （15）将无菌导管袖套与导管固定好，并固定在穿刺点附近皮肤上。 （16） 涂抹碘酊，盖上无菌敷料。 （17）最长留置34天。,30,31,32,1、CVP：胸腔内上下腔静脉或左心房的压力。由下列成分组成： 静脉毛血管压。 右心房充盈压。 作用静脉外壁的压力，即静脉收缩压 和张力。 静脉内壁压，即静脉的血容量。,33,CVP主要反映右室前负荷，其高低与血容量、静脉张力、和右心功能有关。 由于三尖瓣和肺动脉瓣对中心静脉血流阻碍以及肺循环阻力改变，使来自左心压力衰减，故CVP不能代表左心功能。,34,2、适应症： 严重创伤、休克、血容量不足。 迅速扩容、输血补液或需静脉营养。 心力衰竭。 心血管及其它大而复杂的手术，心内直视手术、嗜铬细胞瘤。 急症透析、紧急血透血滤提供直接静脉通路。 SG导管插入术。 缺乏周围静脉通路，如特肥胖、烧伤、休克。,35,3、影响CVP 因素： CVP增高： 心肺疾患：右心全心衰竭、心肌抑制、心功能 低下、Af、心包填塞、缩窄性心包炎；肺梗塞、 支气管痉挛、COPD、缺氧、肺动脉高压、肺 水肿、张力性气胸、血胸、胸内压或腹内压增 高因素。 交感神经兴奋：儿茶酚胺、ADH、肾素、 ALD分泌增多、血管收缩药。 快速补液、输液、输血过量。 正压通气。,36,CVP降低： 低血容量、脱水、周围血管张力减退 血管扩张药,37,4、临床应用： CVP不直接反应血容量而是反应右心室功能，即心脏对回心血量的泵出能力，提示回心血量是否足够。 因影响CVP的因素太多，动态观察其变化较绝对值更有意义，在心肺功能正常者是主要监测手段。,38,指导输液，结合CVP、BP、尿量综合分析提出治疗方案。 静脉冲击试验： 如 CVP8cmH2O，10分钟可一次输液200ml CVP 8-14 cmH2O，10分钟可一次输液100ml CVP 14cmH2O，10分钟可一次输液 50ml（1mmHg = 1.36 cmH2O 1 cmH2O = 0.098 kPa） 按照5-2法则，输液过程中升高5 cmH2O应暂停补液，若升高2-4cmH2O观察10分钟，若升高2cmH2O应继续补液。,39,用CVP（或DVEPD）作为横轴以右室每搏功指数（RVSVI）作为纵轴绘出右室功能曲线，估计右室功能。有心肺疾患CVP只代表右室功能，不能反应左房左室功能，应放置SG导管。 CVP监测有局限性，对液体反应缓慢，如多数休克病人PAP升高3060分钟后CVP才升高，因而，可由于输液过多导致肺水肿。,40,41,NICO,42,43,44,Transpulmonary thermodilution measurement simply requires the central venous injection of a cold ( 8C) or room-tempered ( 24C) saline bolus,Thermodilution parameters,PiCCO的基本操作,建立中心静脉，连接IT感受器的固定仓，ScvO2,由股动脉置入PiCCO热稀释导管,各导管与PiCCO监护仪连接,冷盐水-获得经肺热稀释参数,获得脉波轮廓参数,46,Advanced Thermodilution Curve Analysis,经肺热稀释: 容量参数1,Mtt: Mean Transit time time when half of the indicator has passed the point of detection in the artery,DSt: Down Slope time exponential downslope time of the thermodilution curve,For the calculations of volumes,ln Tb,injection,recirculation,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,are important.,and,All volumetric parameters are obtained by advanced analysis of the thermodilution curve:,47,经肺热稀释: Newman Model,ITTV = RAEDV + RVEDV + Lungs + LAEDV + LVEDV = MTt x Flow (CO),PTV = Thermal Volume of the Lungs = DSt x Flow (CO),Newman et al, Circulation 1951,RAEDV,detection,injection,LVEDV,RVEDV,Right Heart,Left Heart,Lungs,PTV,flow,ITTV,Multiplication of MTt (Mean Transit time) with CO results in the complete Inttrathoracic Thermal Volume (ITTV) which is the whole needle to needle volume.,Multiplication of DSt (Downslope time) with CO yields the largest mixing volume which is the lungs.,48,RAEDV,Thermodilution curve measured with arterial catheter,CV Bolus Injection,LVEDV,RVEDV,Right Heart,Left Heart,Lungs,After injection, the indicator passes the following intrathoracic compartments:,The intrathoracic compartments can be considered as a series of “mixing chambers” for the distribution of the injected indicator (intrathoracic thermal volume).,ITTV,PTV,The largest mixing chamber in this series are the lungs, as here the cold has its largest distribution volume (largest thermal volume).,经肺热稀释: 容量参数2,49,Intrathoracic Blood Volume,胸内血容量(ITBV) 是全心舒末容量 (GEDV) + 肺血管容量 (PBV).,ITBV = PBV + GEDV,RAEDV,ITBV 用TDD方法可直接测定 (COLD System) 并已显示与STD方法(PiCCO).测定的GEDV125%一致性好。,Therefore it is possible to compute ITBV based on measurement of GEDV: ITBV = 1,25 x GEDV,ITBVTD (ml),r = 0.96,GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patientsSakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000,ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 ml,50,全心舒末容量(GEDV) 是心脏四腔室在舒末时的血容量。,Global Enddiastolic Volume,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV = ITTV - PTV,ITTV,GEDV计算是用 ITTV减 PTV,51,52,Extravascular Lung Water*,EVLW,ITBV,ITTV,Extravascular Lung Water (EVLW*) represents the amount of water content of the lungs and is calculated by subtraction of ITBV from ITTV.,* not available in the USA (p 63),TDD：ITBVI为直接测定； STD: ITBVI是通过GEDV1.25倍推算的；因此， STD方法：ITBVI是通过两次计算； GEDVI：反应前负荷是一次计算的结果！,53,Thermodilution Parameters Cardiac Output CO Global Enddiastolic Volume GEDV Intrathoracic Blood Volume ITB