规范化疼痛处理

规范化疼痛处理Good Pain Management,北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院刘淑俊,治愈，偶然的 缓解，经常的 舒服，永远的 无名氏（十六世纪）,Tomas Sydenham（16241689）,“上帝为了缓解人类的痛苦而提供的治疗中，没有一个是像阿片一样普通而有效的”。,WHO（1998）,消除疼痛是人权。对癌症患者而言，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的。,WHO 2000年,全球新诊断癌症 1000万人 发展中国家 550万人 发达国家 470万人,WHO预计2020年,全球癌症生存者 3000万人 全球年新发病率 1530万人 发展中国家占 930万人 全球年死亡患者 980万人 发展中国家占 670万人,我国2000年,城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。年死亡人数140万。,癌痛患者人数 全球：500万人 我国：100万人多数患者未能得到充分有效的治疗,癌 痛 治 疗 现 状,2000年国际麻管理局资料(92个国家),国家 人口 占总统计数 吗啡消耗量 吗啡消耗 人均用量 (万人) (%) kg 占总数（%） (mg)中国 1273.65 26.07 162 0.8 0.13 发达国家 852.519 17.45 19889 95 22.28发展中国家 2719.42 55.66 1040 5 0.37,2001各省麻醉药品人均消费额,0.84元,0.20元,0.03元,2001各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%,医务人员贯彻癌症止痛的障碍,因素：担心药物成瘾 担心不良反应 重视不足 担心药物流失 缺乏知识方法被调查人数 2265 811 825 807 832 % 46.0 16.5 29.1 17.5 27.4 顾慰平等：中国癌症疼痛现状调查报告,癌痛知识教育,内容： 是否参加过癌痛培训 医学院校 工作后校 参加过 未参加过 受过教育 受过教育被调查人数 731 731 215 215 % 37.0 62.7 8.9 23.0顾慰平等：中国癌症疼痛现状调查报告 刘淑俊等：全国姑息治疗与癌症止痛学习班讲义（1998）,899位患者对止痛药物的经济承受能力,药费报销情况 % 患者经济承受能力 % 全部报销 15.2 不成问题 11.7 部分报销 51.4 基本可负担 39.3 完全自费 31.1 困难或非常困难 49.1 其他 2.2 顾慰平、刘志明。 中国癌症疼痛现状调查报告,WHO癌痛项目实施指征,WHO癌痛项目实施指征,实施进展标准80%肿瘤专家在癌痛缓解指南方面进行指导或任教50%普通医生了解癌痛缓解指南50%癌症病人和家属知道癌痛是可以缓解的影响标准初级保健系统有口服吗啡80%肿瘤医院采用WHO止痛原则50%普通医院采用WHO止痛原则实施结果的标准短期：50%癌痛患者接受口服吗啡中期：30%癌症病人从严重疼痛中摆脱长期：80%癌症病人从严重疼痛中摆脱,卫生部关于麻醉药的政策,1991年下达“癌症患者三阶梯止痛治疗”的文件,向全国推广麻醉药供应从计划制转为备案制取消了癌症患者口服吗啡的极量限制引进了芬太尼透皮贴剂多瑞吉用于慢性中、重度疼痛的治疗放宽控缓释阿片一次处方量为15天用量,国内多中心协作-多瑞吉治疗中、重度癌痛的结果,负责人：孙燕院士，徐国柱教授入组人数：分别为3591位及941位结果：1天开始起效，6天无疼痛稳定，15天有96.8% 达中度以上缓解。多数用药剂量在50g/h以下.生活质量提高不良反应：可耐受,国内文献综述-美施康定治疗重度癌痛结果,文章入选标准：病例数100例，并进行了个体化剂量滴定者例数：1244位结果：治疗3-4天疼痛缓解，有效率92.6%-98.6%。常用剂量20mg-60mg，最高剂量1200mg,最长时间670天。生活质量明显改善。，,癌痛控制越早越好,早期疼痛不处理与晚期的恐惧、焦虑事件有关。慢性疼痛促使疼痛信息在神经系统传导增强，静止的通道被活化。疾病晚期，疼痛干扰患者与亲人团聚及安排后事，致抑郁、厌倦生活而促其死亡。,上海的经验,1986-2000年上海市推出恶性肿瘤防治规划。1995-2000年规划要求晚癌照顾率达85%。2001-2015年上海市把晚期癌症姑息治疗列入慢病防治优先项目。 要求2005年三阶梯止痛规范防治率达95%。,辽宁省肿瘤医院创建无痛医院的经验,1999年始“创建无痛医院”。四年来应用阿片类药物折合成吗啡达7.8Kg，其中吗啡针剂2.16Kg，芬太尼针剂量达5600mg。18000名术后用阿片类镇痛药，4000名患者应用PCA治疗， 3000名患者用阿片类药物镇痛。,北京大学临床肿瘤学院麻醉性镇痛药的使用情况（张艳华等）,北京大学临床肿瘤学院麻醉性镇痛药的使用情况（张艳华等）,2003年甘肃省吗啡、度冷丁销售对比1、商业销售分析（单位：公斤）,2003年甘肃省五大医院吗啡、度冷丁销售对比（单位：公斤）,2003年兰州市吗啡、度冷丁麻卡数对比,癌痛综合治疗金字塔,神经阻断、姑息手术与部分切除术，15,硬膜外和鞘内止痛药26,静脉和皮下用药520,口服、经皮和直肠用药7580,Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988,规范化疼痛处理的目标,尽早地、有效地消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量还给癌痛患者的最基本权力无痛,药物治疗癌痛的基本原则,规范化的疼痛处理原则要像放化疗手术的常规一样去执行。相信患者的主诉，持续的疼痛必须给予足量的止痛药，因虑顾而让患者疼痛，是医务人员的失职。科学的评估疼痛是控制疼痛的保证。重视初始剂量的滴定，以确保不用过量的药物。疼痛控制后及时调整剂量，治疗失败时,请多学科专家会诊，不要无限增加药量。止痛药是针对疼痛的控制，不应为了镇静和解除患者的痛苦的原因而无限增加止痛药的用量。止痛药、辅助药及预防不良反应药物同时应用。,阿片类药物几个药理现象,生理依赖（身体依赖） 药物连接使用一段时间后，突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合症。耐受性 特点：随反复用药之后，作用下降，作用时间也缩短，此时需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果。 生理依赖和耐受性乃是阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的继续使用。,心理依赖,值得大家注意的是成瘾问题的心理依赖。这是一种反映心理异常的行为表现。患者不能自控和不择手段地渴望得到药物，目的是为了达到“欣快感”。医生和患者因过分担心“成瘾”而不敢用足所需的止痛药剂量。实际上用阿片类药物治疗癌痛产生的心理依赖者实属罕见。,WHO已经不再使用“成瘾性”这一术语,WHO对“药物依赖性”定义的核心概念是病人具有以下6种现象中的3种以上者，才可诊断为药物依赖性： * 对某种药物的强烈愿望或难以抑制的精神需求。 * 难以抑制对该类药物的使用行为。 * 当终止使用或减量使用该药时，病人会出现典型的停药综合症。 * 出现耐药性表现。 * 病人越来越对其他社会上的娱乐活动不感兴趣,而把更多的时间 用在寻求该药上。 * 尽管已经出现过量的毒性反应,也知道有害,但还是继续使用该药。,疼痛的评估,评估原则,倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法；仔细评估疼痛；评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评价，对治疗的效果定期进行评估以有效的调整药物剂量。,评估方法（一）,数字分级法：（NRS）用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 剧痛 标准为：0：无痛 14：轻度痛 56：中度痛 710：重度痛 此方法在国际上较为通用。,评估方法（二）,根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法） 0 级：无疼痛；级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无 干扰；级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛 药，睡眠受干扰；级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂， 睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或 被动体位。,评估方法（三）,目测模拟法（VAS划线法）：划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 剧痛 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。,三阶梯镇痛方案及原则,基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,三阶梯止痛治疗之间的关系 1,第一阶梯： * 非阿片类药多指NSAID药物，为非处方用药。 * 轻度疼痛疗效肯定，且增加第二、第三阶 梯用药效果。 * 有封顶效应。COX1药物的毒性限制用药。 * 当一种NSAID药物无效时，不换其他 NSAID药（除非因为副作用），应直接升二 阶梯用药。,三阶梯止痛治疗之间的关系 2,第二阶梯： * 弱阿片类药物，代表药为Codein，处方方便。 * 弱阿片药+NSAID药产生良好止疼效果，复方 制剂多。 * 弱阿片类药物的安全使用往往被NSAID药的 封顶效应所限。 * 不能完全控制疼痛转三阶梯。,三阶梯止痛治疗之间的关系 3,第三阶梯： * 强阿片类，吗啡为代表。 * 种类多、剂型多，无天花板效应。 * 正确选择药物，正确时间给药，正确滴定剂 量，合理地应用辅助用药，预防及治疗不良 反应，将使90%以上的中重度患者免除疼痛。,止痛药物的临床应用(一)非甾体类抗炎药,药物特点及其不良反应：该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物作用。无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应）COX-1抑制剂还表现如下不良反应:血液系统, 胃肠道反应,对肾脏的影响, 肝功能的影响,老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降COX-2抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应,止痛药物的临床应用(二)非甾体类抗炎药,作用；通过抑制环氧化酶（Cyclo-Oxygenase,cox）阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，减少炎性介质引起疼痛刺激向神经传递而止痛。分类：cox1.结构酶，固有酶，分布于胃、小肠、肾和血小板。 cox2.诱导酶。为炎症或疼痛部位所诱导，仅在脑、胃少量分布。,止痛药物的临床应用(二)非甾体类抗炎药,药物不良反应 血液系统； cox-1抑制剂抑制血栓素A2合成，引起抗血小板聚集和使血小板解聚的作用，导致临床出血。 胃肠道；前列腺素能抑制胃粘膜组胺、五肽胃泌素诱发的胃酸分泌。前列腺素受抑，胃酸增高可致溃疡。.水扬酸可破坏胃粘膜，使粘膜下血管受损，导致消化不良、烧心、恶心、厌食腹胀、腹泻和出血。 肾脏：前列腺素调节肾血流、水、钠平衡。前列腺素合成抑制可致肾血管收缩，肾血流减少，肾滤过下降，个别导致肾衰。,止痛药物的临床应用(二)非甾体类抗炎药,肝功能；长期用药，超过肝脏代谢能力致肝脏中毒性改变。 老年人；消炎痛、扑热息痛半衰期延长，阿斯匹林达峰时间延长，曲线下面积增大。萘普生的血浆蛋白结合率下降，致使血药浓度上升。,止痛药物的临床应用(二)非甾体类抗炎药,COX2抑制剂的不良反应比COX1的消化道出血下降62%，胃肠毒性反应下降54%。,临床常用NSAID类药物,扑热息痛及常用NSAID类止痛药 1 药品 半衰期 常用有效剂量 用药途径 主要不良反应 最大剂量 （h） mg/4-6小时 mg/天阿司匹林* 2-3 250-1000 口服 过敏、胃肠、血小板 4000 功能障碍扑热息痛 2-3 500-1000 口服 肝肾毒性 4000布洛芬 2 200-400 口服 胃肠道刺激血小板减少 1600消炎痛 2-3 25-50 口服 消化道反应、头痛头昏 200 塞肛 粒细胞减少、血小板减少 100 过敏萘普生 12-14 250-500(每日2次) 反应轻微可见消化道刺激加合百服宁 2 1#-2#(每片含扑热息痛 口服 肝肾毒性 8# （酚咖片） 500mg咖啡因60mg)*代表药 COX-2抑制剂抑制COX-2COX1 COX-1选择性抑制较高,扑热息痛及常用NSAID类止痛药 2,药品 半衰期 常用有效剂量 用药途径 主要不良反应 最大剂量 （h） mg/4-6小时 mg/天意施丁 25-75/12hr 口服 胃肠道反应 200麦力通 24 1g/24h（睡前服） 口服 与阿司匹林交叉过敏， 2000（萘丁美酮） 消化道反应轻微氯诺西康 3-5 8mg Bid-qid 口服 轻胃肠反应双氯芬酸钠 1-2 50mg tid 口服 胃肠不适 恶心 （钾） 25mg qd q12hr 入肛 头昏、头痛、过敏 75mg qd Bid 肌注美洛西康 20 7.5mg15mg/d 口服 消化不良、恶心、呕吐、 15 腹泻、便秘、一过性 肝功能异常、食道炎、 溃疡、白细胞减少、 皮痒、头昏、嗜睡、水肿、 肾功能轻度异常昔乐葆 8-12 200mg/24h 头疼、头晕、消化道不适 400 (赛来西布) *代表药 COX-2抑制剂抑制COX-2COX1 COX-1选择性抑制较高,止痛药物的应用(二)阿片类药物,作用机理： 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为 P物质），该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。,阿片类药物的分类临床分类：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、美沙酮、哌替啶、 埃托菲、羟可酮。 弱阿片类药物如：可待因、二氢可待因、曲马多等。按对受体的作用分类： 激动剂：与受体结合产生吗啡样作用如芬太尼、吗啡、 可待因、海洛因、哌替啶、埃托菲。为临床常 用的镇痛药物，但后三者不用于癌症慢性疼痛。 部分激动剂：与受体结合后既表现激动又表现拮抗吗啡 样作用如烯丙吗啡、镇痛新、丁丙诺啡、布托啡 诺。临床基本不用，因可导致戒断症状。 拮抗剂：与受体结合仅拮抗吗啡样作用如纳络酮临床用于 治疗吗啡导致的呼吸抑制。,即释吗啡滴定方案：第1天固定量：即释吗啡5mg10mg q4h，疼痛不缓解或很少缓解， 于二次用药之间给予解救量盐酸吗啡2.55mg q2h. 次日总固定量=前日总固定量+前日总解救量。将总固定量分 6次口服（即为q4h）。次日解救量为当日总固定量的10%。依法逐日调整，直到疼痛消失或稳定在2级以下即可继续服用或将稳定的每日口服总量分二次量改服控缓释制剂。如疼痛仍有波动继续前法用即释吗啡滴定剂量。,阿片类药物的应用,控释吗啡滴定方案： 第1天，美施康定10mg30mg q12h 次日疼痛若无/很少缓解，则依首次总量的30%50%逐渐增加剂量。直到疼痛消失或降到2级以下。,阿片类药物的应用,多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)的剂量滴定：多瑞吉25g/h，同时口服即释吗啡10mg q4h2次。用多瑞吉同时如疼痛无或很少缓解，仍以即释吗啡常规止痛。72小时后计算吗啡72小时内总量，用该总量1/2。加到首次多瑞吉用量上即得出第二贴应用的剂量。对已使用过强阿片类药物的病人可用美国NCCN推荐的剂量