春温的临床研究

春温与临床,春温的概念,春温是由温热病邪内伏而发的急性热病。其特点为起病即见里热证候，临床常见发热、心烦、口渴、舌红、苔黄等表现，严重者可见神昏、痉厥、斑疹等。本病多发生在春季或冬春之交或春夏之际。,春温的沿革,春温乃伏邪温病。内经“冬伤于寒，春必病温”，“藏于精者，春不病温” 是春温的理论基础。首先提出“春温”病名的宋代医家郭雍 ，但所谓春温是对春季所患温病的总称，也包括感受春季时令温邪而即发病的新感温病。,直到明初，王安道则明确提出本病为怫热自内而达于外，故起病即见里热之证，从而揭示了春温的证候机理，并强调治疗以“清里热”为主。 清代俞根初在通俗伤寒论中对春温的发病部位及证候类型有颇为精辟的阐述：“伏温内发，新寒外束，有实有虚，实邪多发于少阳募原，虚邪多发于少阴血分、阴分”。,诊断要点,1、多见于春季或冬春之交、春夏之际。2、发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别。3、素体阴虚，病程中伤阴突出，后期尤以肝肾阴亏为著。4、易出现神昏痉厥证候,与现代医学的关系,发生于春季的流行性脑脊髓膜炎、病毒性脑炎、重症流感等发病即见里热较重的病证，可参照本病内容辨证施治 。,伏邪是否 存在？新感与伏邪有何意义？,伏邪温病又称伏气温病，简称“伏邪”。伏邪温病是指感邪后未即时发病，邪气伏藏，逾时而发的温病。是否能藏伏？藏伏多长时间？是否等于西医潜伏期？有何意义？,从“伏邪温病”论慢性乙肝的发病,慢性乙肝是指感染乙肝病毒(HBV)超过6个月而未能消除者。我国是慢性乙肝的高发地区，约有1.25亿人为慢性HBV携带者，其中15 40的HBV感染者在一生中可能发生肝硬化、肝衰竭和肝细胞性肝癌，我国每年由于慢性乙肝死亡约3O万例，其中肝癌死亡约18万例，严重威胁我国人民的健康。,1、发病特点：现代医学认为感染乙肝病毒(HBV)超过6个月而未能消除者称为慢性HBV感染者。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染。但这些新生儿和儿童通常不会出现明显的乙肝症状和体征，而是病情随着年龄而发展，就是成年感染者也有大约40%的人没有任何症状和体征。这符合伏邪“伏藏”的特点。,2、易感人群：中医理论认为“伏邪温病”的发生与正气的强弱、感邪的轻重以及正邪的斗争有关。正如内经所谓：“冬不藏精，春必病温”、“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病温”。现代医学认为婴幼儿是获得乙肝病毒感染的最危险时期，而成年人的乙肝病毒感染率不到10%，因为在接触乙肝病毒的成年人中，大约95%能够通过其免疫系统自发清除病毒。尽管一些人可能出现症状，但他们大多数可以完全康复而不出现并发症。这符合伏邪“发病”的特点,3、临床症状：现代医学认为，乙肝病毒本身并不直接引起肝脏的损伤。肝细胞的破坏实际上是机体对病毒的免疫应答所造成。由于乙肝病毒持续地复制，刺激机体产生持续的免疫应答从而造成更多的肝细胞破坏，肝细胞破坏到一定程度则出现临床症状。其常见的临床表现为：发热、疲劳、肌肉疼痛、食欲减退、恶心、黄疸等。这些症状完全符合伏邪温病自里而发之“里热证”。即邪气伏藏，逾时而发，发时即表现为里热症状。,4、并发症：慢性肝炎是一种进展性疾病，随着正常的肝组织被纤维化的癍痕组织所替代，当纤维化严重或广泛存在时，就形成肝硬化，并可能发展成为肝细胞癌。而肝硬化、肝细胞癌又容易出现多种并发症，如肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等。“伏邪温病”除了初起即见里热证候外，也易出现神昏、出血、痉厥证候，后期则以肝肾阴亏为著。“伏邪温病”的这些证候与慢性肝炎所出现的并发症非常吻合。,我们依据“伏邪温病”的理论与慢性乙肝发病的关系，提出“补肾清毒法”,春温的临床证治,凉膈散证（热郁气分）的运用；清营汤证（热入营分）的运用；犀角地黄汤证（热入血分）的运用；加减复脉汤证（肝肾阴虚）的运用。,1、凉膈散证的运用,凉膈散来源于太平惠民和剂局方，主治热灼胸膈。证见：身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结，舌红，苔黄，脉滑数 。,凉膈散（太平惠民和剂局方）大黄（酒浸） 芒硝 甘草 山栀子 薄荷 连翘 竹叶 黄芩（酒炒） 白蜜方中连翘、山栀子、黄芩、薄荷、竹叶清泄头面胸膈灼热以治上；大黄、芒硝通腑泻热，意在“釜底抽薪”而治中上；甘草、白蜜缓急润燥。合之共奏凉膈泄热，泻下清上之功。,按：,我们在临床上经常遇到唇焦，咽燥，口渴，口舌生疮，齿龈肿痛的患者，西医常认为其可能与缺少维生素C，或B2有关。而温病学认为，这是由于“郁火炎上”， 治疗关键在清郁热。郁火的表现在于：其一从里而发，故口舌生疮，齿龈肿痛可以不需要兼有表证；其二可以反复多次发生。,对郁火而言，包括上焦的火毒，如果要快、狠、好地清除火毒，最佳办法就是上、下同治，如凉膈散，上用连翘、山栀子、黄芩、薄荷、竹叶，下用大黄、芒硝，以“釜底抽薪” 。还有名方“黄连上清丸”也是采用上、下同治法。,凉膈散还体现“以泻代清” 的治疗思想。 “以泻代清” 是清热法的灵活运用，即通过“下法”来达到清热的目的。既然是“以泻代清” ，所以对口舌生疮，齿龈肿痛的患者来说，是否有大便秘结，并不能够决定是否使用凉膈散的根据。,郑，男，50岁，1946年11月3日。 时令雨少，咽干心烦，懊恼不安，夜寐欠佳，胸中闷闷不乐。连日来过食酒肉辛辣，昨日发热头晕，体温378。今诊两脉滑数有力，舌红且干苔黄根厚浮黑。咽红肿痛，大便干结，小溲赤少，自觉灼热，舌疮作痛，唇焦破裂，面红目赤，有时憎寒，口干渴而思冷饮。,赵绍琴等温病纵横,温邪蕴热在里，热灼津伤，过食辛辣荤腻，胃肠积滞。热灼胸膈，故心烦懊恼，积滞不除，则阳明蕴热更甚。 凉膈泄热，兼以通腑。 薄荷15克(后下)、黄芩10克、炒栀子6克、淡豆豉10克、连翘10克、前胡6克、枳实6克、瓜萎仁25克、元明粉15克(冲)、生大黄粉15克(后下)1剂。,赵绍琴等温病纵横,1946年11月4日二诊： 昨服药2-3小时后，腹痛大便畅通1次，小溲较多；夜间得小汗而睡眠甚佳，心烦懊恼皆减，体温37，憎寒亦除，口干渴饮皆轻，舌红苔黄根部略厚，咽红减而肿痛亦止，两脉弦滑仍有力，但数象已无。,赵绍琴等温病纵横,温邪蕴热，肠胃积滞，药后虽减，但尚未除尽。再以凉胸膈，化积滞，兼以通腑。 炒山栀6克、淡豆豉12克、蝉衣6克、金银花18克、竹叶6克、炒枳壳10克、黄芩10克、瓜萎仁18克、焦三仙各10克、大黄粉1克、元明粉1克(分两次冲)。2剂。,赵绍琴等温病纵横,1946年11月7日三诊 药后大便通畅两次，心烦懊恼已除，身热退净，憎寒止，而时有口干舌苔已化，根部略厚不多，咽部红肿皆止，脉象濡滑而有神。胃肠滞热已除，温邪蕴热亦解。仍议疏调胃肠方法。饮食寒暖，诸当小心，辛辣荤腥仍忌。 按：热郁胸膈，属积滞化火之类，治之当以化积滞，导郁热为主。若单纯苦寒祛热，则积滞不去，膈热不能去除。,赵绍琴等温病纵横,2、清营汤证的运用,清营汤来源于温病条辨。主要用于治疗热入营分证。即：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，斑疹隐隐，咽燥口干反不甚渴，舌质红绛而干，苔薄或无苔，脉细数。,清营汤（温病条辨）水牛角、生地、玄参、竹叶心、麦冬丹参、黄连、银花、连翘,清营汤体现治疗“热入营分”的二个原则：其一，体现了叶天士“入营犹可透热转气” 的治疗原则，方中使用银花、连翘、竹叶性凉质轻，轻清透热，宣通气机，使营热外达，透出气分而解。,其二，体现了温病“留得一分津液，便有一分生理”的思想。方中使用生地、麦冬、玄参甘寒配以咸寒，以救营阴、清营热；黄连苦寒，用量宜小，惟恐黄连苦燥伤阴。,“口干不甚渴饮”也是热入营分的标志之一。吴鞠通温病条辨上焦篇15条指出：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。” 又曰：“盖邪热入营蒸腾，营气上升，故不渴，不可疑不渴非温病也。”,李某，59岁，女。2004年4月就医。主诉：口舌如沙感1年多。伴口咽燥渴，不欲饮水，便秘，3-4日1次，时有呕恶，纳可。舌苔薄白，中有粟粒，脉弦细。,医案口舌如沙,治疗经过：维生素、胃药。藿朴夏苓汤10剂。沙参麦冬汤加减8剂。增液承气汤加减5剂以及六味地黄汤加减等,医案口舌如沙,当归10、生地10、桃仁10、枳壳10、 柴胡10、川芎6、桔梗10、牛膝10、 赤芍15、厚朴花10、代代花10、甘草5。6剂后症状改善明显，再用10余剂消失。,医案口舌如沙,3、犀角地黄汤证的运用,犀角地黄汤来源于温病条辨，用于治疗温病热入血分证。温病条辨上焦第11条指出：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中焦病者，以中焦法治之。” 下焦篇第20条又曰：“时欲漱口、不欲咽，大便黑而易，有淤血也，犀角地黄汤主之。”,犀角地黄汤（温病条辨）犀角（水牛角代） 生地黄 生白芍 丹皮,“凉血散血”的治疗思想。邪热炽盛 ，热毒烁血，热瘀互结，这是温病热入血分的病理基础。故叶天士说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。 现代医学认为感染性疾病的极期，容易产生血液系统的并发症，特别DIC发生，故出血、斑疹是常见的症状，并提出抗凝剂的使用。符合“凉血散血”的思想。,应根据出血部位的不同，选择用药： 吐血加侧柏叶、白茅根、三七； 衄血加白茅根、黄芩、焦栀子； 便血加槐花、地榆； 尿血加小蓟、白茅根；,现代实验研究表明：犀角地黄汤不仅具有显著的解热、镇静、抗惊厥的作用，还具有抑制血小板聚集、抗凝和抗血栓形成作用，有利于防治感染极期血液系统并发症，特别DIC发生。,病者：张东楼之妹，年十九岁。 病名：春温（热与血结） 原因：去岁暮略受寒邪，寒郁化热，至今春复新感风寒而发。前医令服解表药数帖，汗出而热不退。,重印全国名医验案类编,证候：初病头疼身痛，胸闷食少，口渴引饮，晚间热重，时或呢喃。一星期后，经行忽停，因而少腹痛，连夜谵语，咳嗽粘痰，用力而不得出，齿焦舌刺，索茶而不多饮，屈指已廿七日。诊断：六脉弦数，尺部细候则促。证属春温而邪入阴分，蓄血胞宫也明矣。辛喜二九之年，真阴尚未消烁，如急救得法，犹可转危为安。,重印全国名医验案类编,疗法：治病必求于本，故重用黑元参、原麦冬、鲜生地、肥知母、粉丹皮，滋阴清热为主，川贝母、牛蒡子、广陈皮，理气豁痰为辅，又思蓄血下焦，大便燥结，扬汤止沸，莫若釜底抽薪。因用桃仁泥、广箱黄，前后通行合治，而丹皮佐桃仁，甘草佐大黄，意在一则防缓，一则恐急，余若芦根、茅根、银翘与川贝、牛蒡子等，不过邪由外入者，仍使之由外而出 。,重印全国名医验案类编,效果：予方一出，当时诸医议论纷纷，谓死期将临，尚用大黄三钱，怂恿病家莫服。予见胶柱派反对，乃大声曰：倘病者服余方而死，余愿出大银百元，为之棺椁丧葬。于是病家使病者连服两剂，果月信复来，腥臭难闻，夜不谵语，日不糊涂，身热亦退，颇思饮食，延余复诊，苔腻黄已化，脉弦数已缓，惟咳嗽稠痰，比前尤多。予乃于前方去大黄、桃仁，加杏仁泥、全瓜蒌，连服四剂而愈。,重印全国名医验案类编,加减复脉汤证的运用,加减复脉汤来源于温病条辨，用于治疗温热病邪深入下焦，肝肾阴伤者：低热不退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌干绛或枯痿，甚或紫晦而干，脉虚细或结代 ，属于“真阴耗损，热由虚生”者。,加减复脉汤（温病条辨）炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿胶、麻仁,临证运用,加减复脉汤，惟其药多属滋润之品，必真阴耗损，热由虚生者方可用之，若邪热尚盛者，则不宜用，以防恋邪。如兼心火炽盛，身热心烦不得卧，加黄连、栀子以清泄心火，或改用黄连阿胶汤。如汗出心悸，本方去麻仁，加生龙骨、生牡蛎、人参以镇摄潜阳，益气固脱。,肾精肝血耗损，从而导致虚风内动，故在加减复脉汤上，加牡蛎、鳖甲、龟板，成为“三甲复脉汤 ” ，再加鸡子黄、五味子而成“大定风珠 ”。,加减复脉汤 低热、手足 真阴亏损 心热甚于手 一甲复脉汤 足背、咽干 真阴亏损 齿黑、舌干 兼大便溏 二甲复脉汤 绛、脉虚 真阴亏损 手指蠕动三甲复脉汤 瘛纵， 手指蠕动 大定风珠 心中憺憺大动 时时欲脱,温病条辩“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉；邪少虚多者，不可用黄连阿胶汤，阴虚欲痉者，不得用青蒿鳖甲汤”加减复脉汤- 邪少虚多大定风珠、 三甲复脉汤- 纯虚无邪，虚风内动黄连阿胶汤- 虚少邪多，真阴亏损，兼有壮火青蒿鳖甲汤- 邪留阴分，余邪未尽,真阴耗竭时可以出现“耳聋”的症状，温病耳聋又如何辨证？ 温病条辨下焦篇第3条曰：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死。六七日以后，宜复脉辈复其精。”,少阳（胆） 胆火上升，清窍不利。症见：寒热往来、口苦咽干、脉弦。湿热 湿热上蒸。症见：身热面赤，胸闷脘痞，尿赤，脉滑数。少阴（肾） 肾精亏损，不能上滋。症见：手足心热、咽干齿黑、舌干绛脉虚软,选自蒲辅周医案,邓某，男，72岁，干部，1961年5月15日初诊。十一年前曾突然昏倒，当时经某医院诊断为高血压性心脏病，并请中医重用朝鲜参及真武汤等中药治疗而渐好转。自58年起常服用补心丹，今年有一次开会，突然又昏倒，全身颤抖，曾住某医院二十余天，治疗渐好转。,近来又觉头晕目眩，有时四肢颤抖，甚则身动摇，不敢步行，耳鸣，口涎自流，咯痰不咳嗽，视物模糊，口苦不渴，时有心慌，食欲不振，无饥饿感，睡眠不踏实，恶梦多，大便不畅，小便少。其人体丰面赤，脉两寸关微，至数不明，有散乱之象，两尺沉迟，舌质暗红，苔白腻。,由操劳过度，肝肾真阴虚，真阳浮越，肝风将动之象。治从肝