2012深静脉血栓形成的诊断和治疗指南

2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,心内三 李海洲,基本概念病因和危险因素临床表现诊断治疗,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonary embolism PE）两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）DVT可导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome PTS）,病因和危险因素,主要原因：静脉壁损伤、血流缓慢、血液高凝状态危险因素：原发性因素、继发性因素,临床表现,患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，活动后加重，抬高患者可减轻，静脉血栓部位常有压痛发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性严重者可出现股白肿甚至股青肿股白肿 ：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿 ：是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧枝全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。肺栓塞临床表现DVT慢性期可发生血栓后综合征：下肢肿胀疼痛、色素沉着、湿疹、静脉曲张、脂性硬皮病、溃疡等。,临床分期,急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15-30天慢性期：发病30天本指南所提及早期：包括急性期和亚急性期,诊断,D2聚体多普勒超声：首选静脉造影：准确性高螺旋CT静脉成像MRI静脉成像,诊断,DVT诊断的临床特征评分表,总分0:低度；1-2分为中度；3分为高度,诊断,深静脉血栓形成诊断流程,DVT可能性评估,低度可能性,中高度可能性,D-二聚体检测,超声检查,阳性,阴性,阳性,阴性,排除诊断,影像学检查,超声检查,阳性,阴性,排除诊断,诊断成立,诊断成立,阳性,阴性,排除诊断,诊断成立,治疗早期治疗,抗凝治疗基本治疗 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂：华法林钠 直接a因子抑制剂：阿加曲班 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班 间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠,治疗早期治疗,溶栓治疗推荐： 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓条件，可行系统溶栓,溶栓治疗方法： 导管接触性溶栓：将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症（PTS）的发生率，治疗时间短，并发症少。 系统溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物；血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。,溶栓药物：尿激酶（首剂：4000U/kg，30分钟内IV；维持剂量60-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7天）,治疗早期治疗,手术取栓推荐： 出现股青肿时，应立即手术取栓。 对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓,合并髂静脉狭窄或闭塞的处理 成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄50%，建议首选球囊扩张或支架植入术，必要时采取外科手术解除髂静脉阻塞,治疗早期治疗,下降静脉滤器植入指征： 对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于有抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入腔静脉滤器 以下情况可考虑置入滤器： 1.髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 2.急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 3.具有PE高危因素的患者行腹部盆腔或下肢手术者,治疗长期治疗,抗凝治疗： 1.抗凝药物及强度： 华法林钠：INR2.0-3.0 2.抗凝疗程： 一过性危险因素：3个月 危险因素不明首次发生：6-12个月 伴有癌症的首次发生：应用低分子肝素3-6个月后，长期口服华法林钠 具有血栓形成的原发性因