颅内肿瘤的影像诊断原则2017.6.23安徽

颅内肿瘤的影像诊断原则秦将均海南省第三人民医院放射科Case 1Case 2Case 3思考？定位？定性 ？颅内肿瘤的影像诊断原则v围绕 “五定 ”来进行 定灶： 有 /无（ 正常变异异常 ） 定位： 脑内 /外；室内 /外；幕上 /下； 颅内 /外 定量： 数目、大小、范围 定性： 结合临床 （ 主要 性别 /年龄 /发生率等）及 影像特征 （ 好发部位、密度 /信号、边缘、血供、强化、水肿、周围关系、转移等） 综合分析 定效： 定疗案、估疗效一、 定灶 (Location) 检查方法要到位 （ “一站式 ”） : C-/C+： MRI/CT MRI还加 DWI、 MRS等 CT还需三维重建（ MPR） 有 /无（ 正常变异异常 ）。平扫漏掉小脑转移瘤二、颅内肿瘤的 CT定位诊断(level diagnosis)不同解剖部位有不同类型的肿瘤发生脑 内 /外 室内 /外 幕上 /下 颅 内 /外特殊 部位：鞍区、松果体区、 桥 小 脑 角区等冠状、矢状位等多方位 观 察有助定位（ MRI、 MSCT重建）1.脑外 /内肿瘤的区别(intracerebral,extracerebral)项目 脑内肿瘤 脑外肿瘤肯定征象脑组织 与瘤 间脑 脊液 间 隙（ 蛛网膜下腔 /脑池）无（窄 /闭） 有（扩大）脑组织 与瘤 间 血管 间 隔 无 有瘤与白 质 （水 肿 ） 间 皮 层结 构（ 白质塌陷征） 无 有硬（ 脑 ）膜外 肿块 与 脑组织间 可 见 硬膜 结 构 无 有提示征象瘤广基底贴颅骨 /幕 /镰接触所呈角度 锐角 /“ O”字征 钝角 /“D”字征邻近颅骨改变（增生 /破坏） 罕见 常见瘤周水肿 明显 无 /轻 （静脉窦受压除外）肿瘤边缘 不 /欠清楚 清楚 /“ 假包膜 ” 征脑膜强化（ “ 脑膜尾征 ” ） 罕见 常见注：冠状、矢状位有助定位（ MRI、 MSCT重建）脑内常见肿瘤v 胶质瘤 最常见 ，占颅内肿瘤的 40% 60%（占脑内肿瘤的 70%）v 淋巴瘤（占颅内肿瘤 1-3%）v 转移 （占脑内肿瘤的 20%）v 其它MR201704240224， F/75脑膜瘤脑组织与瘤间脑脊液间隙（ 蛛网膜下腔 /脑池扩大）CT201705030406,F/54反复头晕 1w，偶有头痛脑膜瘤MR201704280060， F/67脑膜瘤0000030681F56 脑膜瘤intracerebralextracerebral2.脑室内 /外 肿瘤的区别(intraventricle,extraventricle)项目 脑室内 肿瘤 脑室外 肿瘤肿瘤 边缘 清楚， “脑脊液 ”征或 残存脑室征， 脑积 水常 见不 /欠清楚，多有 瘤周水 肿，多 较 大，占位效 应 明 显四脑室与小脑蚓部 移位 不明显，瘤周可见残存脑室四脑室受压变形移位 “一 ”字型三脑室前部与鞍上 三脑室前部 扩张 、无移位 三脑室前部及中线结构移位，三脑室受压变形 /闭塞三脑室后部与松果体区三脑室前部扩张、多无移位三脑室后部受压前移、可呈杯 “口状 ”侧脑室与脑实质 局部脑室扩张（少闭塞） 受压变形或闭塞注 ：当肿瘤较小并完全位于脑室内时，定位明确；肿瘤较大时， CT定位较难。一般脑室内肿瘤邻近脑室呈 “ 杯口 ” 状扩张，脑室无移位或移位不明显。 脑室外肿瘤可引起脑室受压变形，闭塞及移位。 冠状、矢状位有助定位（ MRI、 MSCT重建） 明显。常见脑室肿瘤v 室管膜瘤v 脑膜瘤v 脉络膜乳头状瘤（癌）v 中枢神经细胞瘤v 转移瘤v 室管膜下巨星形细胞瘤（多并结节硬化）v 室管膜下瘤v 星形胶质细胞瘤MRI13100711， F/58有宫颈癌史，脑膜瘤2013.10.232015.12.252017.03.08右侧脑室三角区 CPP右侧侧脑室三角区室管膜瘤脑室内少突胶质细胞瘤Case 2:3.幕上 /下肿瘤的区别(Supratentorial,infratentorial )项目 幕上肿瘤 幕下肿瘤幕的分隔 位于 V/Y”“M”“八 ”形幕外 侧位于 V/Y”“M”“八 ”形幕内 侧幕的阻 挡 瘤内 侧 平直 瘤外 侧 平直轴位： 歌德氏弧线（ Gothicarch）天幕切迹断面，显示前床突到切迹的整个轮廓，少见 V或 Y（有大脑镰）字型 窦汇上方层面 八字型 窦汇以下层面 M型 通过窦汇层面矢状位：弧形冠状位：人字型、 一字型注： 天幕增强显影有助于定位，冠状、矢状位有助定位（ MRI、 MSCT重建）小脑幕不同平面的形态幕下（小脑） III级 星形细胞瘤Case 1特殊部位肿瘤桥小脑角区鞍区 松果体区1. 鞍区： 鞍内 /上区：最常见的为垂体瘤、颅咽管瘤，次为脑膜瘤、动脉瘤、胶质瘤和表皮样囊肿。淋巴瘤和生殖细胞瘤少见。 鞍旁区：最常见的为神经鞘瘤和脑膜瘤，次为脊索瘤、硬膜外转移瘤和海绵状血管瘤 2. 桥小脑角区： 听神经瘤（ 80-85%）、脑膜瘤（ 8-15%）、表皮样囊肿（ 5%）、三叉神经瘤、颈静脉球瘤、脂肪瘤、转移瘤、其它罕见肿瘤。3. 松果体区：生殖细胞瘤（ 50-75%）、松果体（母）细胞瘤 (25%)、畸胎瘤、脑膜瘤、松果体囊肿、表皮样囊肿、胶质瘤和转移瘤等。3.特殊部位肿瘤不同解剖部位所发生肿瘤类型不同 不同解剖 部位 有不同类型的肿瘤发生，全部列出 “肿瘤 ”特殊部位 注重临床 （主要性别 /年龄 /发生率等） 影像特征 （好发部位、密度 /信号、边缘、强化、水肿、周围关系、转移等）的 综合分析（原则：常见病 -罕见病典型 -常见病不典型） 。 结合各种资料，仔细分析，一般 CT及 MRI颅内肿瘤诊断准确率可达 80-90以上。三、颅内肿瘤的定性诊断(qualitative diagnosis)脑内肿块肿瘤非肿瘤良性恶性原发：神经上皮源性肿瘤 最多 、淋巴瘤继发：转移感染性：细菌 /病毒 /寄生虫 /霉菌 /HIV等血管性或其它直接征象 (Direct signs) 二、 颅内肿瘤基本征象1.颅内肿瘤密度 /信号变化（ 1）v参考 ：肿瘤密度 /信号变化： 以正常 脑组织 密度 /信号为参考（如 CT值： 灰质 3040Hu ，白质 2532Hu。 MRI也可侧信号强度，但影响因素较多，一般仅肉眼比较）v分类高 40Hu等： 25 40hu低 25Hu（最常见）混杂密度 /信号（一）颅内肿瘤 密度 /信号变化（ 2）v影响因素及基础 ： 肿瘤的密度 /信号变化，主要取决于肿瘤本身的组成成份，如肿瘤细胞的多少、含水量的变化、出血、坏死、囊变、钙化等矿物质的沉积、脂变、含铁血红素、蛋白等，而不同肿瘤具有不同的组成成份，影像学可据此定性。 一般肿瘤细胞水份都会增多，因此 CT值多有不同程度的降低， MRI: T1低信号， T2高信号。1） .CT密度改变密度高等： 神经鞘瘤、垂体瘤低混： 畸胎瘤等钙化：星胶 /少枝 /颅咽管瘤 /血管畸形 /脑膜瘤等肿瘤出血：胶母、转移、垂体瘤卒中等细胞密实的实性肿瘤：脑膜瘤、髓母、室管膜、淋巴瘤蛋白含量高 /富血管性：胶样囊肿、动脉瘤、血管畸形等坏死 (星胶、室管膜、髓母、转移 )囊变：蛛网膜囊肿、囊性胶质瘤脂类：脂肪瘤、（表）皮样囊肿、畸胎瘤2） .MRI信号改变v一般 T1WI呈低信号 T2WI呈高信号v原因 一般病变水含量增加v特殊 T1WI高信号 T2WI低信号 反了3)MRI信号特点v肿瘤信号共同特征： 长 T1、长 T2v.信号：高、等、低及混杂信号T1高：含脂肪、蛋白、出血、黑色素、不成熟钙化等成分的肿瘤（如颅咽管瘤、胶样囊肿、脂肪瘤、皮样囊肿、畸胎瘤、黑色素瘤及肿瘤出血）T2等 /低：含钙化、黑色素、细胞密集肿瘤（如脑膜瘤 70%，结肠癌或前列腺癌脑转移，少突胶质细胞瘤 30%，淋巴瘤 10-15%，髓母细胞瘤等特殊v良恶肿瘤密度 /信号的区别 良性： 密度 /信号多 均匀 。如 I级星胶、囊肿。转移也可均匀，但有水肿。 恶性： 密度 /信号多 不均匀 。如胶质母细胞瘤和转移瘤。但颅咽管瘤信号也可明显不均匀v肿瘤若发生囊变、坏死、出血和钙化，其原有肿瘤的均匀密度 /信号 可发生改变而显得不均匀v肿瘤的边缘（ 需注意假包膜 ） 良性： 多光滑、规则（膨胀性生长） 恶性： 多不规则，边缘不清楚（浸润性生长）v肿瘤的血供及强化特点 肿瘤强化主要与血供和血脑屏障有关，血供丰富的肿瘤和 /或血脑屏障破坏（常恶性）者强化越明显。 注意：一些肿瘤因有穿通血管存在，强化也明显。如放疗后、纤维状细胞星形细胞瘤、脉络膜乳头状瘤等 数目、大小： 多 发性肿瘤多为 转移瘤。 神经纤维瘤、脑膜瘤和听神经瘤也可多发。单发性肿瘤多为颅内原发性肿瘤，但单发较大的肿瘤，如病史短，位置较表浅时应考虑转移瘤可能性。 形态和边缘：常可提示肿瘤的生长方式和部位。形态规整，境界清楚边缘锐利者多以膨胀性生长为主的脑内肿瘤和脑外肿瘤，侵润性生长的肿瘤形态多不规整，边缘模糊。 2.肿瘤数目、大小 ，形态和边缘 肿瘤增强的程度和形态在一定程度上反映其内部结构和良、恶性程度。 增强可分为轻度、中度及明显增强，也可为均匀或不均匀增强。形态上可分为中心增强，周边增强，环形增强，部分增强等。 3.造影剂增强表现：(appearance of contrast enhancement)（二（二 )间接征象间接征象 (Indirect signs)v 颅内肿瘤多属血管源性水肿v 与血脑屏障破坏密切相关： 恶性程度越高，血脑屏障破坏越重，水肿越明显。v MRI在判断瘤周水肿方面优于 CTv 还与其他因素有关： 肿瘤血供、部位、性质及自身因素如免疫力以及影响静脉（窦）回流等有关。v 水肿的范围与肿瘤大小无直接关系。 1.瘤周水肿2.占位效应肿瘤本身瘤周水肿 /肿胀：常同存，程度与恶性度、部位有关瘤周胶质增生继发病变（出血、积水（ 阻塞性 和交通性）占位效应3.脑水肿v分类：血管源性最常见 BBB损（肿瘤） （自由水 ，结合水 ）细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧 ATP 钠 钾泵 功能失常 ）间质性 梗阻性脑积水外渗脑水肿血管源性最常见 损（肿瘤）（自由水 ，结合水 ）细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧 钠 钾泵 功能失常 ）间质性 梗阻性脑积水外渗脑水肿血管源性最常见 损（肿瘤）（自由水 ，结合水 ）细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧 钠 钾泵 功能失常 ）间质性 梗阻性脑积水外渗脑水肿血管源性最常见 损（肿瘤）（自由水 ，结合水 ）细胞毒性 缺氧（常急性脑梗塞）（缺氧 钠 钾泵 功能失常 ）间质性 梗阻性脑积水外渗脑水肿4.骨变化 (changes of bones)包括骨板受压变薄，骨质增生，骨质侵蚀破坏等 颅内原发肿瘤发病年龄v 儿童（ 10y前后）和成人（ 40y前后） 是脑瘤两次高发年龄段，占 80%v 成人， 70%位于 幕上 ，其中 胶质瘤 约 45-60%，又以 星形细胞胶质瘤最多见 （ 50-60%，近 1/31-2级，余 3-4级）。其他： 少枝 （ 5-10%） ， 室管膜瘤 （ 5%）。髓母 （ 5%）， 淋巴瘤 （ 1-3%）， 血管母 （ 2%） 等。轴外肿瘤：脑膜瘤 （ 15%）， 神经源性肿瘤 （ 6%）， 垂体瘤 （ 5%）， 颅咽管瘤 （ 3%） 等。v 儿童 ， 75%以上位于 小脑、脑干 区，也以 胶质瘤 为主。 星形细胞瘤 （ 50%） 、髓母 （ 25%） 、室管膜瘤 （ 8%） 等。其他轴外肿瘤：颅咽管瘤 （ 5-10%） 生殖细胞瘤 （ 4%） 等。病例分析0000141211， F/53胶质瘤 III级Case 3：脑内？1、 肿瘤？肿瘤？ /非肿瘤？非肿瘤？2、 肿瘤：良？肿瘤：良？ /恶？恶？I级星胶IV级胶母3、恶性、恶性 肿瘤：原发？肿瘤：原发？ /继发？继发？IV级胶母肺癌脑转移0000296903,F48乳癌术后脑转移53709， F/17，身材矮小发育迟缓，未出现第二性征和月经，B超幼稚子宫。53709， F/17，身材矮小发育迟缓，未出现第二性征和月经，B超幼稚子宫。53709， F/17，身材矮小发育迟缓，未出现第二性征和月经，B超幼稚子宫。 C+的目的： 定性 提高病变检出率 了解血供 因此凡考虑肿瘤必 C+生殖细胞瘤 占 50-75% 男多 10-30y(高峰 10-20y) 放疗敏感 沿三脑室两侧生长 松果体 -下丘脑（同时发生基本可确诊）听神经瘤50089， M/49,左侧听力下降年0