认识继发性甲旁亢

目 录,了解继发性甲旁亢(SHPT)继发性甲旁亢定义及发病原因继发性甲旁亢发病率高、危害大继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢延误治疗危害大，早期治疗，获益多继发性甲旁亢治疗目标继发性甲旁亢治疗方法治疗误区,什么是继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）？,继发性甲状旁腺功能亢进，简称“继发性甲旁亢”，在临床上慢性肾功能不全、肠吸收不良综合征、维生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等这些情况将导致低血钙、低血镁或高血磷的发生，从而刺激甲状旁腺为提高血钙、血镁和降低血磷而分泌过多的甲状旁腺素。简而言之就是一系列情况引发的甲状旁腺素分泌过量，继发性甲旁亢就发生了！,继发性甲旁亢产生,继发性甲旁亢发病原因1,引发SHPT的情况有很多，任何一种长期引发低钙血症的情况都会出现SHPT，其中包括：钙缺乏，维生素D缺乏以及慢性肾病维生素D是人体内非常重要的控制血钙水平的物质，具有类似甲状旁腺素的功能：升高血钙水平。主要通过促进肠钙吸收及骨钙释放。当维生素D缺乏时，食物中的钙吸收不足导致过多的甲状旁腺素生成。,继发性甲状旁腺功能亢进发病原因,骨病,慢性肾脏病,继发性甲旁亢发病原因2,肾病患者中，以下几种状况可能导致甲状旁腺素升高：肾脏不能有效、足量的实现血液过滤磷酸盐不能排出体外而在体内堆积，而这也改变了血钙水平肾脏活化维生素D、帮助钙吸收的的能力下降,继发性甲状旁腺功能亢进发病率高,继发性甲旁亢是慢性肾脏病的常见并发症，它是影响慢性肾脏病患者生活质量及其存活期的重要因素,继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗进展,慢性肾脏病患者中继发性甲旁亢的发病率是非常高的：,慢性肾脏病3期,慢性肾脏病4期,慢性肾脏病5期,继发性甲状旁腺功能亢进危害大,继发性甲旁亢（SHPT）是慢性肾脏病常见及严重的并发症之一，其危害也是巨大的,继发性甲旁亢危害：骨病,继发性甲旁亢最突出的临床表现及危害就是：骨病,骨痛：常见症状 ,常发生在承重骨 、 足跟 、髋骨,骨折：脊柱压缩性骨折，可有胸廓改变，身高缩短 ，骨盆 、 下肢骨折,骨畸形,透析患者骨病发生率非常高,血透患者纤维性骨炎发生率高达35%腹透患者非动力性骨病发生率高达65%,全身多脏器损害转移性钙化-1,继发性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的钙增多，这些过多的钙会随血液到达各个脏器，会发生异位钙化，一旦这些钙化发生在心血管系统，如不及时治疗，就会引发心脏病甚至死亡,全身多脏器损害转移性钙化-2,血管钙化：透析血管瘘容易栓塞，血管腔狭窄，严重者引起肢端缺血坏疽,慢性肾衰继发性甲旁亢的诊治,骨骼形成减少及生长迟缓,骨髓钙化： 可呈顽固性贫血 ,对促红细胞生成素治疗抵抗 ,血小板功能下降,脑钙化： 可出现性格改变、脾气古怪，脑功能障碍，脑电图有相应改变 。,胃钙化：致顽固性食欲减退 ，严重者可致胃出血,肺钙化： 可致肺间质病，肺部易感染，肺功能减退,心脏瓣膜钙化： 严重时致瓣膜关闭不全或狭窄 ，出现心脏杂音;心肌钙化加重心肌病变 、心力衰竭,心血管系统钙化的后果,1. Llach F. Kidney Int. 1999;56(suppl 73):S-31S-37.2. Hsu CH. Am J Kidney Dis. 1997;28:641-649.,继发性甲旁亢与死亡的关系,继发性甲旁亢的危害这么多，那它是否会加速慢性肾脏病患者的死亡呢？ 答案是肯定的，继发性甲旁亢的这些临床危害会直接影响慢性肾脏病患者的生存质量、疾病进展以及生存期限！,一项纳入66644名慢性肾脏病患者的大型临床研究显示：伴继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者透析或死亡风险较未出现继发性甲旁亢的慢性肾脏病患者高四倍以上,GT Schumock et al., CURRENT MEDICAL RESEARCH AND OPINION 2008; 24(11): 30373048,继发性甲旁亢诊断,继发性甲旁亢诊断可以通过血液测试（反应血钙是低还是正常）升高的甲状旁腺素磷酸盐水平X射线（显示骨质状况，通常在门诊要求做该项检查）,胫骨远端畸形,目 录,了解继发性甲旁亢(SHPT)继发性甲旁亢定义及发病原因继发性甲旁亢发病率高、危害大继发性甲旁亢诊断继发性甲旁亢治疗继发性甲旁亢延误治疗危害大，早期治疗，获益多继发性甲旁亢治疗目标继发性甲旁亢治疗方法治疗误区,继发性甲旁亢发病率高、危害大,应早诊断、早治疗,继发性甲旁亢延误治疗危害大,不积极治疗继发性甲旁亢，危害巨大,JB Cannata-Anda and F Carrera. DNT Plus 2008; 1(Suppl 1): i2-i6.继发性甲状旁腺功能亢进症的研究进展,继发性甲旁亢在慢性肾脏病早期即会出现，并随着肾功能的恶化而加重可引起 代谢性骨病、血管钙化及软组织的钙化使心血管疾病的发病率和病死率增加 大型临床研究显示：PTH的水平越高，心血管相关的死亡风险就越高： 与PTH为150-300pg/ml患者相比，PTH688pg/ml的患者的心血管死亡相对风险升高40%,早诊断、早治疗获益多,继发性甲旁亢如果不加以重视，并及时治疗的会直接引发心血管事件等引发死亡！那早期治疗是否有利于疾病控制？,Therapeutic Apheresis and Dialysis 14(4):424431,欧洲的一项纳入7970名患者的大型临床研究也显示：在iPTH在低值（300 pg/ml）时即开始治疗更有利于钙、磷以及iPTH的控制，效果优于iPTH高值时（300 pg/ml ）才开始治疗的患者。,继发性甲旁亢的治疗目标,不同程度的慢性肾脏病患者继发性甲旁亢的治疗目标,继发性甲旁亢的治疗,内科治疗：控制高血磷：限制磷的摄入、使用磷的结合剂、充分透析活性维生素D及其衍生物：重要治疗靶点，作用于甲状旁腺维持血钙水平及钙受体激动剂：防止低钙、防治高钙和异位钙化外科治疗：甲状旁腺手术切除,控制高血磷,常用的磷结合剂较早期的含钙的磷结合剂 , 但有招致血铝升高的危险含钙个磷结合剂：碳酸钙：在使用中要注意高钙血症 醋酸钙：快速溶解，有效结合磷 酮 酸 ：也是一种可供选择的剂型，控制血磷在4555 mg/ L 新型磷结合剂：是一种不含钙的磷结合剂，如：盐酸司维拉姆、碳酸镧,慢性肾衰继发性甲旁亢的诊治,限制磷的摄入：限制饮食中蛋白质含量可明显减少磷的摄入,充分透析：通过增加透析频率或延长透析时间增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期血磷水平,活性维生素D及其衍生物,什么是活性维生素D？活性维生素D3是维生素D在人体内经过肝、肾代谢后的活性产物，是调节体内钙磷代谢平衡的重要激素活性维生素D3主要通过作用于肾、肠、骨的作用来维持钙磷水平的稳定活性维生素D作用原理：直接作用：直接作用于甲状旁腺，抑制PTH的合成与分泌间接作用：促进小肠对钙的吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌,阿法骨化醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进疗效观察,临床常用活性维生素D及其衍生物,阿法骨化醇：需经肝脏代谢骨化三醇：如溉纯新型维生素D类似物：帕立骨化醇,维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进及其治疗继发性 甲状旁腺 功能 亢进症 的治疗进展,这些新型维生素D类似物（如帕立骨化醇）会选择作用于甲状旁腺，减少PTH分泌，最小限度影响肠道对钙、磷的吸收。,需特别指出的是：帕立骨化醇因其独特的作用机制，被WHO划分为新一类药物，由原来的“维生素D及其类似物”类划分为“其他抗甲状旁腺药物”类。WHO国际药物统计方法工作组认为：对于帕立骨化醇的药物分类，根据已审批的适应症分类比根据药理和化学分类更为科学。,临床常用活性维生素D及其衍生物,SHPT治疗须关注PTH、Ca、P、ALP目标水平的全面控制，综合评估对于血透患者，静脉针剂治疗优于口服制剂，有效降低PTH，对肠道钙磷吸收影响小，减少甲状旁腺增生，改善骨病帕立骨化醇（胜普乐）通过双重作用机制直接针对SHPT的病因，选择作用于甲状旁腺，更有效降低PTH，改善骨转运指标，降低手术风险，长期获益更多,关于活性维生素D的认识误区,听说应用活性维生素D治疗后会引发血钙及血磷升高，副反应很可怕的！,维生素D食物中不就有吗，多吃点含维生素D多的食物不就行了，还用吃药？,维生素D应用会引发血钙、血磷升高很可怕吗？,这样理解是错误的！ 1.任何药物的应用都是或多或少存在一些副作用的，不能因噎废食！ 2.在应用活性维生素D治疗SHPT的过程中，有些患者可能会出现血钙或者血磷的升高，但是科学、合理的应用，配合血钙、磷的监测可以很好的避免这些问题的发生。对策 1.严密监测血Ca、P、iPTH及钙磷乘积水平 2.若有血磷升高，首先积极降磷 3.如血钙2.54mmol/L（10.2mg/ml） a.应 减少或停用含钙的磷结合剂有条件时使用不含钙的磷结合剂 b.严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开始使用 c.对透析患者，根据血钙水平 可使用低钙透析液或更低透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压 d.建议活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药,食物中的维生素D可以代替活性维生素D吗？,答案：肯定不可以！ 首先：除鱼肝油外，其他植物和动物体内含有的维生素D很少。因 此人体从食物中摄入的维生素D只占血循环中维生素D浓度的10%-20%，其余大部分都靠人体通过皮肤在光照下合成 其次：摄入的维生素D是无活性的，需要经过一系列的人体代谢才能变成活性产物，而肾脏的功能之一就是生成活性维生素D，当肾功能受损时会导致活性维生素D生成不足，不能满足病理状态下的人体需求！,维持血钙水平,使血液中的钙水平维持在90mg/L 以上每日补充 11.5 g元素钙服钙磷结合剂期间应注意检测血钙，避免发生高血钙,慢性肾衰继发性甲旁亢的