妇科急腹症1

妇科急腹症 Acute Abdomen急：发病突然，症状重，危及生命妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。,宫外孕 extrauterine pregnancy 异位妊娠 ectopic pregnancy卵巢囊肿蒂扭转 torsion of the ovarian pedicle twisted ovarian cysts急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory disease其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。,三种疾病的临床特点腹痛 是这三种疾病的主要症状,宫外孕的腹痛破裂型（tubal rupture) 突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐发展至下腹和全腹。流产型（tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛,伴随症状 伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。 伴晕厥与休克(faintness and shock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例 伴停经(amenorrhea or menstrual period delayed),一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。 伴阴道出血(spotting type bleeding)：,体 征 一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷； 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（） PV. 后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。,辅助检查1. 尿妊娠试验（），必要时查血hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2. 后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3. B超： 宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4. 子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5. 血常规，Hb进行性下降。6. 腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，,卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼（sudden excruciating pain)，阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。 伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。,体征 急性痛苦面容，血压正常 腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。 PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查 B超示附件区肿物。,急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状 伴发烧，体温38c以上，或低热。 伴脓白带，有臭味。 伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。,体 征 发热病容。体温增高，心率快 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。 PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,辅助检查 血象：WBC高，中性粒细胞比例高； 尿妊娠试验（）； B超：示附件区和宫旁充血； 宫颈管培养或者血培养。,病因宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠 abdominal pregnancy,1.慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎管腔不全堵塞受精卵行走不畅 着床宫外孕2. 输卵管发育不良或功能异常 发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱影响受精卵运行EP。 3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通 4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.,病 理输卵管的变化 流产型：壶腹部 妊812周 蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产出血不多；不全流产反复出血，血肿，失血。 破裂型：峡部：孕6周, 绒毛侵蚀肌层及浆膜层破裂，血腹休克间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克,病 理子宫的变化：1内膜蜕膜反应2胚胎死亡：蜕膜剥离出血3Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。,卵巢囊肿蒂扭转好发因素瘤蒂长：游离,活动度大中等大小：约710cm重心偏的肿瘤体位改变,病 理蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻肿瘤充血 肿瘤坏死 血管破裂 动脉受阻 破裂 瘤体增大 感染 瘤内出血,病 因急性盆腔炎产后或流产后感染宫腔内手术操作后感染：IUD、D&C、 通液术、造影术、宫腔镜经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性发作,病 理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎管腔变窄周围粘连、闭塞粘膜炎肿胀闭塞积脓急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边界不清急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症,妇科急腹症的治疗宫外孕手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。,宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。 壶腹部切开取出 伞部挤压出 峡部切除断端吻合术腹腔镜手术,宫外孕的保守治疗：中药治疗化疗：指征：a.妊娠囊3cm b.未破裂或流产型 c.无明显内出血 d.-HCG3000u/L 药物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒 毛,使胚胎死亡.,卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术：确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。,急性盆腔炎的治疗 支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的PV.，以免扩散 选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素灭滴灵 中药：清热解毒，凉血化淤,手术治疗指征1. 经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2. 输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限3. 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 4. 还可经阴道或腹部切开引流排脓,鉴别诊断 - 宫外孕 炎症 蒂扭转-病史 停经 手术 肿瘤 发热 无 有 无 腹痛 （） （） （） 肛门下坠 持续性 体位改变 阴道出血 （） （） （）宫颈举痛 （） （） （） 宫旁包块 （） （） （）休克 有 无 无后穹隆穿刺 血，不凝 （）/脓 妊娠试验 （） （-） （-）血WBC 无 明显 有血RBC 有 无 无B超 附件包块 附件充血 附件肿物-,例1。 赵某 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。 三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。 G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（+）5年。无肿瘤家族史。 查体：Bp16/10Kpa，体温36.6，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（）。,B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。SA：42（45-76）；CP235U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.222001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360。,例2. 吴某 女 32 岁 因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症”于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反（+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。 查体：T 36.7 HR98112次/分，R20次/分，BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外阴（），阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。