产后出血

产 后 出 血,Postpartum Hemorrhage (PPH),产 后 出 血,PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因,在世界上发展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位。如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。,产后出血（PPH）,定义发病率病因临床表现和诊断预测预防处理,一、定义（definition）,PPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血,二、发生率(morbidity）,全国产后出血防治协作组8384年的研究结果，产后出血的发生率为12.8% （称重法和容积法） 国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18% 五版教科书：占分娩总数的2%3% 晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右,三、病因（ etiology ）,子宫收缩乏力： 约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留软产道损伤：如宫颈3、9点处； 阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等,剖宫产术中大出血,宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC,晚期产后出血的原因,胎盘胎膜残留 胎盘附着部位复旧不全 剖宫产术后子宫切口裂开 其他,四、临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis),准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断,（一）产后出血量的测量方法,目测法容积法面积法称重法比色法羊水红细胞压积测定法,测 量 方 法,目测法：实际出血量目测量2面积法：10cm210ml出血量称重法： （应用后重-应用前重）1.05=出血的毫升数羊水红细胞压积测定法： 羊水中血量=总羊水和血混合液量羊水HCT 100%产前血HCT,（二）诊断步骤,胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血,1.胎盘娩出前出血,胎儿娩出后立即出血血鲜红软产道裂伤 胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘部分剥离应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘,2.胎盘娩出后出血,检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍,（三）临床表现及诊断,1.子宫收缩乏力 症状：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：症状，体征，收集阴道出血,2.胎盘因素： 症状：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：检查娩出的胎盘胎膜。,3.软产道裂伤,症状：胎儿娩出后血持续不断，血色 鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度：,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后壁黏膜度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,4.凝血功能障碍 症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查,五、预测（prognosticate）,病史： 多次流产、前置胎盘、血液病、妊高征等查体： 子宫底过高、子宫张力过大辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮（NO）、 一氧化氮合酶（NOS）增高产程情况： 产程延长、手术助产,NO及NOS与产后出血的关系,NO可通过自分泌或旁分泌的形式扩散到细胞外，作用于临近的平滑肌细胞，激活细胞膜上的鸟苷酸环化酶，引起血管及内脏平滑肌舒张。 NO及NOS的高值与子宫收缩弛缓呈正相关。剖宫产术前测定NO及NOS可筛查宫缩乏力性产后出血的发生。,六、预防（prevention）,产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时,常用的预防方法,不同途径给缩宫素（Oxytocin)麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的联合应用前列腺素（Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激补充钙剂一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,1.不同途径给缩宫素（Oxytocin),肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 加入10%葡萄糖溶液500ml中静滴。,脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U加入生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后， 立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin 10U,2.麦角新碱（Ergometrine）和缩宫素的 联合应用,因为缩宫素和麦角新碱对子宫的作用时间和部位不同，缩宫素作用于子宫体部、起效快、作用时间短；麦角新碱作用于全子宫特别是子宫下段及宫颈、起效慢、作用持续时间长。因此临床上常联合应用二种药物。,Ergometrine静脉注射后0.51分钟即可生效，肌肉注射后24分钟亦可出现作用。 Ergometrine常用剂量为0.10.2mg，由于可使血压升高，有妊高征和合并心脏病者禁用。,3.前列腺素（Prostaglandin)的应用,PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。 PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。 PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。,（1）PGE的应用,米索前列醇（Misoprostol）： 是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后立即口服。,（2）PGF的应用,Carboprost：是人工合成的PGF2的类似物。在胎儿娩出后，用250g肌肉注射，必要时还可在90分钟后重复注射。15-甲基PGF2：125g在胎儿娩出后肌肉注射，能够减少产后出血，并能治疗严重的产后大出血。,卡前列腺甲酯栓（卡孕栓、PG05）：是前列腺素F2衍生物，它的生物活性比天然PG强20倍左右，克服了许多天然PG的副作用；对子宫平滑肌有较强的收缩作用。用1mgPG05在第三产程阴道或直肠给药。卡前列腺甲酯含片：当胎儿娩出后，产妇 舌下含服。,4.早吸吮和乳头刺激,胎儿娩出后用手指或电动振动器刺激双侧乳头胎儿娩出后早吸吮，吸吮乳头30分钟 当哺乳或刺激乳头的时候，这种强效的刺激因素，可反射性兴奋下丘脑的神经核而促使垂体后叶 Oxytocin的释放；从而缩短第三产程、减少产后出血量及产后出血的发生率； Oxytocin又能使乳腺的肌上皮细胞收缩而促进乳汁从腺泡及导管排出，又有利于母乳喂养。,5.补充钙剂,机理：子宫收缩靠收缩蛋白，收缩蛋白由肌凝蛋白和肌纤蛋白结合而成，其结合靠肌凝蛋白轻链激酶，它由钙激活，从而导致肌凝蛋白和肌纤蛋白结合。方法：在使用宫缩剂的同时可用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射。,6.一氧化氮合酶（NOS）抑制剂,机理： NO是血管舒张因子，NO和NOS的增高与子宫平滑肌收缩弛缓呈正相关 方法： 地塞米松 10mg iv,七、处理（ management ）,治疗原则： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：,（一）补充血容量及纠正休克,保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒,（二）制止出血方法,针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血： 晚期产后出血：,1.子宫收缩乏力,手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶） 介入栓塞 子宫切除,（1）手法按摩子宫,（2）宫缩剂,不同途径给缩宫素（Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im麦角新碱和缩宫素的联合应用：宫体im前列腺素的应用：PG05（肛塞、阴道、口含米索前列醇,（4）血管结扎术,子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术,（5）纤维蛋白封闭剂（FG、医用生物蛋白胶）,机理：模拟人体自身凝血反应的最后阶段而起作用的一种现代生物产品，当各成分混合后，凝血酶将纤维蛋白原水解成纤维蛋白单体，并在因子、Ca2+的作用下聚集形成稳定的纤维蛋白多聚体作用：生物止血、封闭组织创面方法：快速喷注入宫腔，并将喷 有FG的湿纱布迅速填塞宫腔,（6）选择性血管造影栓塞术,选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以避免开腹手术创伤 保留了生育功能及子宫的内分泌功能,适应证,各种原因致子宫出血经保守治疗无效者 各种原因引起的难治性产后出血 妇科恶性肿瘤所致出血及放疗后并发出血 宫颈妊娠所致妊娠病灶出血 妇科手术后出血、外伤出血,禁忌证,穿刺部位感染 严重凝血机制异常 妇科急、慢性炎症未能控制 心、肝、肾等重要器官严重功能障碍 恶性肿瘤全身转移等,术 式,经皮双髂内动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术 经皮双子宫动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术 经皮双卵巢动脉动脉栓塞/灌注化疗栓塞术,栓塞剂的种类,短效栓塞剂：在48小时内吸收，如自体凝血块、自体组织（肌肉，皮下组织等）。中效栓塞剂：在48小时-1个月内吸收，如明胶海绵等。长效栓塞剂：在1个月以上吸收，如聚乙烯醇、不锈钢圈、碘油乳剂等。,（7）子宫切除,子宫次全切除 子宫全切除,2.胎盘因素,若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫,3.软产道损伤,及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤,4.凝血机制障碍,妊娠早期： 人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除,5.剖宫产术中大出血的处理,按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血纤维蛋白封闭剂