心绞痛的治疗原则

心绞痛的治疗原则,心绞痛概念,心绞痛为心肌缺血性胸痛综合症。特点：胸骨后，手掌大小，钝压痛，每次持续时间115分钟，劳力或激动时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油缓解，伴随左上肢内侧、咽颈部、牙齿或头痛等牵涉痛或放散痛。心绞痛类似症状：阵发性胸闷、憋气、乏力、心悸等心前区不适症状。,机理,各种冠心病（CHD）危险因素 冠状动脉内皮受损，功能和结构破坏损伤反应学说）胆固醇脂质沉积、炎细胞浸润纤维细胞增生，平滑肌细胞迁移（炎性，脂质浸润，增生，及血栓学说）动脉壁粥样硬化斑块 （脂质核+纤维帽）冠状动脉狭窄（固定狭窄、痉挛、血栓，量变 质变)稳定型心绞痛粥样斑块破裂冠脉腔内血栓不稳定心绞痛/急性心肌梗死/猝死（ACS）,The Evolution of Atherosclerosis,From 1st Decade,From 3rd Decade,From 4th Decade,Growth Mainly by Lipid Accumulation,Smooth Muscle& Collagen,Thrombosis,Hematoma,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,lipid,Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells,EARLY ATHEROSCLEROSIS,5,Activated macrophages induce intimal smooth muscle cell death and degrade matrix in the fibrous cap,Intimal smooth muscle cells become senescent,ADVANCED ATHEROSCLEROSIS,17,adventitia,lipid core,lipid core,thrombus,UNSTABLE CORONARY ARTERY DISEASE,Thrombus forms and extends into the lumen and the plaque,19,病理生理,心肌供氧 失平衡 心肌耗氧 （冠脉痉挛） （血压心率） 静息型 混合型 劳力型（钙拮抗剂）（硝酸酯类）（阻滞剂）,ACS的发病机制及药物治疗,RF AS斑块 SAP破裂凝血血小板CA血栓UAPNSTE STE SD AMI AMI,控制RF抗缺血稳定抗凝、抗血小板CA血栓再灌注,CA狭窄/阻塞,抗血小板、抗凝,ASA 噻氯吡啶、氯吡格雷 GP IIb/IIIa-R拮抗剂 肝素、LMWH、水蛭素,稳定性心绞痛治疗原则,去因：抗凝、抗血小板、抗危险因素损伤、去除诱因。对症：抗心肌缺血。病理生理治疗：再灌注疗法（药物溶栓、PCI、CABG），维持心肌供需平衡。,TACTICS-TIMI 18,3 - 4,5 - 7,D/MI/ACS at six mos,Circulation 2001; Vol.104, No. 17: II-549,TIMI Risk Score - UA/NSTEMI,22%,12%,23%,18%,39%,24%,P0.0001,P=0.005,P=0.003,636 556,681 1328,108 337,抗缺血,-blocker 钙拮抗剂 NTG,阻滞剂（BB）-机理,阻断心血管受体，引起心率变慢，血 压下降以及心肌收缩力降低，导致心肌 耗氧量降低；另一方面延长心搏舒张期，增加心肌细胞血液灌注。,阻滞剂（BB）-分类,A、非选择性1、2阻滞，普萘洛尔B、选择性1阻滞，美托洛尔，阿替洛尔C、1、2及a1阻滞，卡维地络、拉贝洛尔。,阻滞剂（BB）-应用,A、抗心绞痛及CHD二级预防；B、心率减至目标范围：不稳定性心绞痛5055次/分，急性心肌梗死60次/分左右；C、与双氢吡啶类钙通道拮抗剂及硝酸酯类合用，抵消其反射性心动过速的不良作用；D慢性左心衰，改善长期预后。,阻滞剂（BB）-用药注意,A、长期应用后使受体上调，此时突然停用会引起撤药综合症（反跳性心肌耗氧量及其应激性增加；）B、2阻滞作用可引起哮喘加重、血管痉挛，可干扰糖、脂及尿酸代谢；C、与其他负性心率或肌力性药物协同作用，包括洋地黄、地尔硫草、维拉帕米、胺碘酮；D、个性化调药原则。E、禁忌：严重AVB、SSS、低血压。,控制RF,降血压 调血脂 控制血糖 抑制高凝状态 改善生活习惯,再灌注,溶栓 PTCA CABG,64% reduction,二级预防,A:ASA、ACEI、AnticoagulantB:-blocker、Bp C:Chol 、Ciggarette XD:Diabet