院感二甲评审标准

院感二甲评审标准,Fresh business general templateApplicable to enterprise introduction, summary report, sales marketing, chart data,1、成立医院感染管理委员会，每半年召开一次院感委员会会议，必须要有院长亲自参加，各位委员对会议内容及决策必须有笔记本记录。检查老师会抽取会议内容中的某个事例询问一名院领导、一名临床科室主任、一名护士长、一名医技科主任、后勤科主任，核实会议所做的决策是否落实到位。2、医院的年度工作计划及年度质量安全管理目标中必须体现有医院感染管理工作目标。3、院感办人员配置0.5:100，我院400病人必须配2名院感专职人员，其中不含基本公共卫生传染病管理专职人员，人员配置为医生：护士1:1。,4、检查老师通过考察现场、翻阅资料，检查临床科室、医技科室、院感重点科室对院感办平时指出的问题整改情况。5、医院对县、市卫计局检查中所存在的问题是否进行整改，看现场、查资料。6、检查组会询问县卫计局我院是否发生过院感暴发。7、院感办是否与时俱进修改完善医院感染管理规章制度、工作规范与突发事件应急流程，有资料体现。8、制定院感重点部门、重点环节、重点流程、危险因素一览表及干预与防控方案和防控中各部门、各人员的分工和岗位职责。,9、制定清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理工作规范、流程、考评标准，并有上述培训资料。10、重点查科室院感质控员平时检查记录及存在的问题科室整改情况。方式查现场、查资料。11、院感办要提供案例说明院领导及职能部门负责人高度重视院感工作，督促相关制度、规范的落实，实行严格的责任追究、取得成绩。12、有由院感办、护理部、医教部组成的院感协作小组共同制定的院感督导计划及督查记录。13、有针对各部门、各科室人员的院感培训大纲。,14、抽取不同层次的在岗医师8人、护士8人、医技人员4人，共20名人员进行院感理论考试，合格分数为85分，再从这20名当中抽取医生、护士、医技人员各1名考操作技能，合格分数为9095分。15、制定医院感染监测年计划、季计划及各科室目标性监测一览表。16、有为各科室专属配置的医院感染监测设施、设备清单及设备性能状态一览表。17、有每年一次的医院感染现患率调查资料。,18、有对院感重点科室如产科、手术室、ICU、新生儿室、血透室、介入室、口腔科、供应室、胃镜室等部门监测项目一览表及统计分析报告。19、有每季度一次的全院目标性监测、全院综合性监测分析报告（内容包括：失控原因、处理办法、影响程度、整改预防措施）。20、查各科室是否按目标性监测要求，开展自我监测，对不合要求的是否落实分析与整改，有资料、现场可查。21、检查评价医院信息系统能否提供对医院感染危险因素监测数据的支持。22、有院感专职人员、兼职人员学历、职称、培训经历一览表、要求院感负责人具有主治医师以上职称。,23、有针对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群及高危险因素管理、监测计划与具体方案。24、制定医院感染风险防控指南。25、医院有对重点部门、重点环节、重点流程、重点人群的定期风险评估报告、相关感染率指标的统计表。26、重点查手术室、ICU、供应室、新生儿科、血透室、急诊科及2个病区感染监测与防控措施落实情况。27、查多个危重病人下呼吸道、手术部位、导尿管、静脉导管等环节，预防感染措施落实情况。,28、要求医院感染现患调查率96%/年、现患率90%。73、抽问高、中、低级职称医师各1名，了解其对围手术期预防性使用抗菌药物有关规定的知晓率100%。,74、查两个外科科室对围手术期抗菌药物预防性使用情况的检查记录，科室对检查中发现的问题有整改、追踪结果。75、医院提高案例说明各部门联合协同干预取得成效，各项监测指控达到国家规范要求。76、成立由院感办、医教部、护理部、质控科与临床科室组成的消毒隔离管理协助小组。协作小组需要以红头文件形式下发，协作小组有工作制度、工作内容与具体工作要求，有各部门工作职责要求，每季召开一次联席会议，并从会议讨论的措施及方案中抽取一个部门及科室措施落实执行情况。77、有协作小组联合检查记录、整改措施、追踪结果、抽一次检查中共性问题、评价整改情况。78、有消毒、隔离工作制度、规范，有上述内容培训考核资料。,80、有医院对各科室、各部门配置的消毒隔离职业防护用品清单，有职业防护用品使用期限、企业证照复印件，质量跟踪调查记录、质量认证监测资料。81、有重点部门如ICU、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染科、口腔科、病理科、发热腹泻门诊、消毒供应中心、静脉用物调配中心、血透室的消毒隔离制度与工作规范。82、有消毒灭菌效果监测资料合格率100%。83、每个病房、每个诊室要挂放一瓶快速手消毒液。84。各科室、各诊室洗手处、特别是重点科室必须配置非触摸式水龙头。85、供应室规范化建设,86、存在的问题与困难：全院医护人员对院感工作考评标准不掌握，对院感工作的认识和重视程度不够，配合不得力。医院院感委员会形同虚设，未发挥其职责。各部门间协作意识不强。各科室质控员未能相对固定，医生质控员未能充分发挥其作用，科室对存在的问题整改不得力。检验科微生物室工作人员多年不外出进修学习，知识不更新、试剂、设备不能满足各项检查需要，不能完全为院感办提供各项所需数据。,医生对院感诊断标准不掌握，对感染病例未能按时上报，漏报现象严重。医护人员对院感培训学习不重视，学习效果差。多数医务人员手卫生依从性差。胃镜室缺洗手设施。ICU缺新风系统。手术室层流手术间未能达到百级，滤过网未能按要求定期更换、清洗。血液储备点无专职人员管理，房屋布局、设施不规范。医生细菌培养送检率低。,针对院感病历医生记录院感相关情况不到位，如检查、分析、诊断、处理、转归等。无专门的传染科、新生儿科，血透室、细菌室、血库布局欠合要求。血透室内毒素监测要求每季度一次，我院无法开展该项监测项目。院感横亘面调查工作难以精确的做好。卫生员更换频繁，文化素质低，对培训内容不掌握，工作落实欠到位。没有医疗垃圾运输专用通道。,22,麻醉、手术记录信息系统即电脑没有体现。大部分科室洗手水龙头不合要求需要更换。院感专职人员知识不能满