培训人感染H7N9禽流感防控

人感染H7N9禽流感的防控,静宁县疾病预防控制中心 陈剑涛2013、4、16,目前对H7N9禽流感的认识,人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。至4月15日，全国共报告63例确诊病例，其中死亡14人。病例分布于北京（1例）、上海（24例，死亡9例）、江苏（17例，死亡2例）、浙江（16例，死亡2例）、安徽（3例，死亡1例）、河南（2例）6省市的29个地市级区域。目前，病例仍处于散发状态，报告确诊病例间未发现流行病学联系。所有病例的密切接触者无一人发病。,全国人感染H7N9禽流感病例 （截至2013年4月15日）,全国确诊病例发病时间分布（截至2013年4月15日）,病 原 学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1H16）和9个N亚型（N1N9）。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。,病 原 学,H7N9禽流感病毒在亚洲和世界其他地区的野生禽类中曾分离到。本次从病例中分离到的H7N9禽流感病毒是一种新型H7N9病毒，病毒的基因测序分析显示其中6个内部片段源自H9N2禽流感病毒。,病 原 学,中国科学院病原微生物与免疫学重点实验室研究，基因重配的发生地很有可能在中国的长三角地区，过程可能是亚欧大陆迁徙的野鸟(携带病毒)在自然迁徙过程中(经由东亚地区)和中国长三角地区的鸭群、鸡群携带的禽流感病毒进行基因重配而产生。这次的H7N9禽流感病毒在禽类身上呈现弱毒性，在人身上却极具破坏力。对此专家表示，造成新型H7N9禽流感病毒感染人类并导致高死亡率，源于病毒变异。现在已经观察到N9的变异，N9基因片段比一般的N9基因片段短一些，但尚不知这种变异导致何种具体后果。而H7基因片段和惯常的H7并未有太大改变。,农业部对H7N9禽流感类的研判,4月7日农业部发布，农业部防控专家会研讨认为：从家禽、鸽子中分离到的H7N9禽流感病毒，与人体中分离到的病毒高度同源，此前在国内从未分离到；病毒对家禽呈低致病力，可以感染鸡、鸽子等禽鸟，感染后没有临床症状；目前尚未发现猪感染该病毒。该病毒在活禽市场检出率最高，在养禽场尚未检出。目前主要集中在上海，不排除在更大范围内检出的可能性。,传 染 力,鉴于病毒本身的特性，多地、短时间出现人感染H7N9禽流感病例，提示H7N9禽流感病毒具备比H5N1更容易从禽类传播到人的能力。目前所发现的疑似家庭聚集现象和部分无明确动物暴露史的病例提示：要排除有限的人际传播还需要进一步调查确证。根据对确诊病例发病后密接者的医学观察和初步实验室结果，尚无证据表明该病毒具有持续人际传播能力动物间H7N9禽流感病毒的传播能力尚不清楚。但其低致病性使得发现、预防病毒在动物间的传播难度大，因而病毒对人类的传播和危害隐蔽性更大,致 病 力,目前仅发现病例较少，病毒感染谱不清。目前在ILI监测中发现的1例轻症儿童感染病例，提示可能存在一定比例的轻症病例。毒力：64例确诊病例中，60例病例为肺炎/重症（14例已死亡），提示该病毒的毒力较强。耐药性：基因组序列分析结果及体外药物敏感性实验结果表明A（H7N9）病毒对抗流感病毒药物神经氨酸酶抑制剂敏感，但需要收集更多临床证据。,病 例 特 征,60岁以上的老年患者多占六成，当属高危人群。H7N9禽流感病毒为新的病毒亚型，人群普遍易感，老年人群的免疫力低，更为易感，且进展为重症的比例高。因H7N9病毒Real-timePCR核酸检测试剂未覆盖常规流感监测，小年龄的轻症病例难以进入监测视野，中老年病例因病情危重而易于进入监测视野，成为“冰山一角”。,病 例 特 征,病例高度散发，尚无明显的人传人的证据。病毒的来源很可能源于动物。来自中科院微生物所的研究结果显示，H7N9病毒由野鸟中的禽流感病毒和家禽中的禽流感病毒进行的一次基因重配。这种基因重配是一种常见现象，但对人类致病是极小概率的随机事件。从目前观测数据看，野鸟携带的只是病毒基因的部分片段，不会造成大范围传播，病毒的来源很可能源于家禽。,病 例 特 征,病死率：14/63(22.22%)老年人群更为易感，进展为重症的比例高。从发病到就诊的时间来看，大部分人发病1-5天才就诊，甚至11-15天才就医，就诊不及时。目前所发现病例绝大部分为重症，22.22%的病死率仅为目前发现重症病例的病死率。是否存在隐性感染者尚不清楚。,病 例 特 征,禽类接触史：据目前官方发布的信息及媒体报道消息，目前有禽类接触史病例占30%。其接触方式为从事活禽宰杀、饲养禽类，购买并食用活鸡、鹌鹑者（由现场从业人员宰杀后带回），鸡鸭运送、猪肉商贩 (所在市场有禽类)和厨师。密切接触者：64个病例中的密切接触者，截止目前，其中1个出现发热、流涕、咽痒等症状，而经实验室检测，H7N9阴性，病情平稳恢复。,抵 抗 力,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。,流行病学,（一）传染源 目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。 （二）传播途径 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。 （三）易感人群 目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例以成人为主。 （四）高危人群 现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。,人感染H7N9禽流感的诊断人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）,临床表现,潜伏期：一般为7天以内,（一） 一般表现 患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,（二）实验室检查 1.血常规：白细胞一般不高或降低。重症患者多有白细胞及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查：多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测（1）核酸检测：对患者呼吸道标本检测到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分离：从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,（三）胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。 （四）预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,诊 断,1.流行病学史：发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准 （1）疑似病例：符合临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感和H5N1禽流感，可以有流行病学接触史。 （2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清特异性抗体水平呈4倍以上升高（第二版诊疗方案新增）。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,医院感染预防与控制,发热门诊建立疑似、确诊患者隔离、转出和救治的工作流程，发热门诊出入口应设有手卫生设施。 在诊疗工作中应当遵循标准预防原则，接触所有患者时均应当戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 掌握人感染H7N9禽流感感染的流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按医疗机构消毒技术规范进行终末处理。 进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。,医院感染预防与控制,急诊建立预检分诊制度，制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。严格遵照标准预防的原则进行个人防护和诊疗环境的管理。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。,隔离原则,根据人感染H7N9禽流感的传播途径，在实施标准预防的基础上，采取飞沫隔离和接触隔离等措施。具体措施包括： 进入或离开隔离病房时，应当遵循医院隔离技术规范的有关要求，并正确穿脱防护用品。 原则上患者的活动限制在隔离病房内，若确需离开隔离病房或隔离区域时，应当采取相应措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。 用于疑似或确诊患者的听诊器、体温计、血压计等医疗器具应专人专用。非专人专用的医疗器具使用后，应当进行彻底清洁和消毒。 严格探视制度，原则上不设陪护。,个人防护,按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。接触患者前后应当严格遵循手卫生规范要求，及时正确进行手卫生。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时应戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。 对疑似或确诊患者进行气管插管操作时，应戴医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。 正确穿戴和脱摘防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。,隔离与个人防护,对人感染H7N9禽流感监测病例、疑似病例和确诊病例的流行病学调查、疫点消毒人员、对疑似或确诊患者进行气管插管操作的医务人员、标本采集人员和对出现急性呼吸道症状的密切接触者采取二级防护。发热门诊接诊医生、一般护理人员和对无症状的密切接触者的调查、随访人员采取一级防护。,个人二级防护穿脱流程,个人防护用品：一次性连体式防护服、分体式布质防护服（内层）、一次性医用帽、防护眼罩、口罩、一次性乳胶手套、鞋套、脚套、医用垃圾袋等。洗手，淋湿双手，取适量洗手液，充分涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝，按六步洗手法揉搓（1、掌心相对揉搓；2、手心对手背，沿指缝揉搓，双手交换进行；3、掌心相对，双手交叉，指缝相互揉搓；4、弯曲手指，使指关节在另一手旋转揉搓，交换进行；5、用手握住另一手拇指旋转，交换进行；6、手指并拢，放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行）。在流动水下彻底冲净双手，擦干。,个人二级防护穿脱流程,穿戴防护用品顺序 ：一戴帽子，二戴口罩，三穿防护服，四戴防护眼镜，五穿鞋套或胶鞋 ，六戴手套，将手套套在防护服袖口外面。脱掉防护用品顺序：一摘下防护镜，二解防护服，三摘掉手套，四脱掉防护服放入消毒液中，五脱鞋套或胶鞋，六摘口罩，七摘帽子，八洗手、消毒 。,穿戴防护用品,一戴帽子 二戴口罩 三穿防护服 四戴防护眼镜 五穿鞋套或胶鞋 六戴手套，将手套 套在防护服袖口外面,脱掉防护用品,一摘下防护镜 二解防护服 三摘掉手套 四脱掉防护服 放入消毒液中 五脱鞋套或胶鞋 六摘口罩 七摘帽子 八洗手、消毒,现阶段人感染H7N9禽流感防控,目 的,（一）早期发现人感染H7N9禽流感病例。（二）规范病例发现、报告、流行病学调查、实验室检测、密切接触者管理等疫情处置工作。（三）指导各地开展人感染H7N9禽流感疫情防控工作。,病例的发现与报告,监测病例,发热(腋下体温38)；具有肺炎的影像学特征；发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。,24小时内进行网络直报。报告疾病类别选择“其它传染病”，并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感监测病例”。,病例的发现与报告,人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例,人感染H7N9禽流感疑似病例与确诊病例定义参照人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）,2小时内进行网络直报。中国疾病控制信息管理系统-“其它传染病”已新增“人感染H7N9禽流感”报告。,流行病学调查,县级CDC在接到疫情报告后2小时内，负责开展流行病学调查工作。采取预防、控制措施,调查结果及时向同级卫生局和上级CDC报告。市级及以上CDC：受邀请或同级卫生局的派遣赴现场指导疫情调查处置。流调组人员：流行病学、实验室、临床医生和消毒人员。调查内容主要包括：病例基本情况、发病经过和就诊情况、临床表现、实验室检查、诊断和转归情况、病例家庭及家居环境情况、个人暴露史、密切接触者情况等。,流行病学调查调查内容,（一）临床资料：通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展及转归等情况。（二）病例家庭及家居环境情况：通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况，家庭居住位置，家居环境，家禽、家畜饲养情况，病死家禽、家畜情况。,（三）病例发病前活动范围及暴露史1.发病前7天内与禽畜接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理禽畜，直接接触禽畜类及其排泄物、分泌物等，尤其是与病死禽畜的上述接触情况及防护情况。2.发病前7天内与疑似或确诊的H7N9禽流感病例接触情况：接触时间、方式、频率、地点、接触时采取防护措施情况等。3.发病前7天内有无接触其他不明原因严重急性呼吸道感染病例的情况。4.若病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病、死禽畜的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。,（四）病例发病后的活动范围及密切接触者。确定病例发病后的详细活动范围，追踪密切接触者。,采样要求医疗机构应当及时采集病例的相关临床标本,上呼吸道标本下呼吸道标本血清标本死亡病例，采集组织标本,咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液气管吸取物、肺洗液、肺组织标本发病7天内急性期血清以及间隔2-4周的恢复期血清肺组织、气管、支气管组织,为避免标本反复冻融，保证标本检测质量，采集的呼吸道标本每份分为3 管，每管不少于1ml。血清标本每份分为2 管，每管不少于0.5ml。,密切接触者的追踪和管理,定义（1）诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；（2）在疑似或确诊病例发病后至隔离治疗期间，有过共同生活或其他近距离接触情形的人员;（3）经现场调查人员判断符合条件的其他人员。,追踪和管理,由县级卫生行政部门组织对密切接触者进行追踪和管理，对密切接触者实行医学观察/健康随访，不限制其活动。每日晨、晚各1次测体温并了解是否出现急性呼吸道感染症状。一旦出现发热（腋下体温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗。,密切接触者流行病学调查一览表密切接触者医学观察/健康随访记录表,追踪和管理,疾病预防控制机构负责标本采集和实验室检测工作。应当采集病例的所有密切接触者的双份血清标本（开始实施医学观察时和间隔2-4周后），当密切接触者出现急性呼吸道症状时还要采集咽拭子，送当地国家级流感网络实验室进行检测。医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天。,风险评估,各级卫生行政部门应当根据人感染H7N9禽流感的疫情形势、病原学