COPD包宇旺

慢性阻塞性肺病,福州市第一医院内科包宇旺,慢性阻塞性肺病流行病学,慢性阻塞性肺病占死亡病因第四位(1991年死亡人数为85,544 人)1979-1991年间发病率增加33% 美国慢性阻塞性肺病患者约为一千四百万自从1982年慢性阻塞性肺病患者增加44% 美国4-6%的成年男性及1-3%的女性患有慢性阻塞性肺病当老年患者心脏病及脑血管疾病下降时慢性阻塞性肺病发病率仍有增加趋势,什么是慢性阻塞性肺病?,慢性阻塞性肺病的定义,具有气流阻塞特征的慢性支气管炎或肺气肿。其气流阻塞通常为进展性，可以伴有气道高反应性和部分可逆性。,COPD的定义,COPD是一种疾病状态，以不能完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常是进行性和伴有肺对有害颗粒或气体的异常炎症反应。定义强调：以气流受限代替以往的气道阻塞。COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。,慢性阻塞性肺病,哮喘,气流阻塞,肺气肿,慢性支气管炎,1,11,10,2,9,慢性阻塞性肺病,慢性支气管炎,粘液腺增生,粘液,杯状细胞 增多,病理学,正常支气管,弹性回缩维持气道开放,气道上皮,肺泡壁,气道平滑肌,慢性支气管炎,肺气肿,炎症 T淋巴细胞中性粒细胞,气道腔狭窄,纤维化,活化的中性粒细胞,气道张力增高,弹性回缩减低,肺泡破坏,气道腔狭窄,正常人, 慢支炎，肺气肿患者外周气道,病理学,COPD的病理学,病变发生在中央气道、外周气道、肺实质和肺血管中央气道炎症细胞浸润上皮细胞表面，粘液腺肿大，杯状细胞增加，高分泌外周气道慢性炎症导致的小气道损伤和修复的重复进行，修复引起气道重构，胶原增加，疤痕形成-气道狭窄，气道阻塞。,中性粒细胞弹性蛋白酶 +其它蛋白水解酶,吸烟,肺泡巨噬细胞,中性粒细胞趋化因子 (IL-8,LTB4,etc.),中性粒细胞,1抗胰蛋白酶,肺泡壁破坏（肺气肿）,粘液高分泌（慢性支气管炎）,植物神经,-,COPD的发病机制,氧化物在肺气肿发病中的作用,氧化物,NE,肺,弹性蛋白,弹性蛋白酶 (NE),弹性蛋白酶(NE),肺气肿,1抗胰蛋白酶,COPD的危险因子,肯定程度 环境因素 宿主因素,肯定 吸烟 1抗胰蛋白酶缺乏症 某些职业暴露,COPD的危险因子,肯定程度 环境因素 宿主因素,证据足够 空气污染 出生时低体重 （特别是SO2及微粒） 呼吸道感染 贫穷 特异质（高IgE） 低社会经济状况 支气管高反应性 饮酒 家族史 儿童被动吸烟 其它职业暴露,肯定程度 环境因素 宿主因素,有待证实 腺病毒感染 遗传 维生素C摄入缺乏 易感性 血中IgA 非分泌者,COPD的危险因子,COPD的病因学,以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征肺的各个部分巨噬细胞、CD8+、中性粒细胞增加释出大量的介质：LTB4、IL-8、TNF-肺蛋白酶/抗蛋白酶失衡氧化应激,肺功能,肺量计测定法 :,严重程度 FEV1(占预测值% ),轻度中度重度, 7050 - 6950,气道阻塞和第一秒用力呼气流速,COPD的严重程度与症状及体征的关系,英国 FEV1,FEV1 美国/欧洲,80 吸烟者咳嗽 80 轻度 轻度 轻度气短 70 无异常体征 70 60 劳力性气短及喘息 60 中度 中度 50 咳嗽，吐痰 50 40 气促更明显 40 重度 偶尔喘息 稍活动即有气促 30 喘息 咳嗽 30 重度重度 临膨胀过度 可能紫绀、水肿 20 20,注: 所有关系是一个大约Note: All relationships are approximate, and the intensity of symptoms may in individuals at any stage of disease.,COPD的病理学及临床表现,炎症,粘膜纤毛功能障碍,气道阻塞,结构改变,气流 受限,炎症,粘膜纤毛功能障碍,气道阻塞,结构改变,气流 受限,肺功能下降症状急性加重健康状况恶化,COPD的病理学及临床表现,COPD严重程度分级,分级 特征0：危险期 正常肺功能 慢性咳嗽、咳痰I：轻度COPD FEV1/FVC70% FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰II：中度COPD FEV1/FVC70%预计值 30%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、气促III：重度COPD FEV1/FVC70%预计值 FEV1 30%预计值或50%预计 值加上呼吸衰竭的临床征象,慢性阻塞性肺病 哮喘 心衰 支扩,重度吸烟咳嗽咯痰咯血呼吸困难 疲乏,神志模糊,常见 通常 并非特征 并非特征 停止吸烟 早晨 晚间或早晨 任何时候 任何时候 偶尔脓痰 非脓痰 并非特征 通常脓痰 偶尔 并非特征 罕见 常见特征 任何时候 仅在发作时 特别是平卧 并非特征 伴有呼吸 伴有严重 老年患者 非常少见 衰竭时 哮喘发作时 常见,COPD的鉴别诊断,慢性阻塞性肺病 哮喘 心衰 支扩,捻发音定位体征 哮鸣外周水肿阻塞性通气功能障碍支气管扩张剂的反应 激素的反应,常见 不常见 常见于肺底 通常局限于 病变部位 不常见 不常见 常见 常见 常见 常见 不常见 并非特征 偶尔 并非特征 常见 并非特征 常见 常见 不常见 不常见 差 好 差 差 差 可能有害 通常好 不用,哮喘和COPD,哮喘 COPD 致敏原 有害物,哮喘气道炎症CD4+T淋巴细胞 嗜酸性细胞,COPD气道炎症CD8+T淋巴细胞巨嗜细胞，中性粒细胞,完全可逆 气流受阻不完全可逆,COPD的处理（流程图）,建立诊断评价症状,治疗气道阻塞,低氧的评价,肺康复治疗,停止吸烟健康生活方式增强免疫,吸入抗胆碱能制剂(t.d. s)+吸入2受体激动剂( p.r.n.)考虑使用糖皮质激素，加用茶碱，考虑吸入长效2受体激动剂，考虑口服长效2受体激动剂,长期氧疗,支气管扩张剂,短效吸入的2受体激动剂,作用方式,气道平滑肌的2受体: 松弛大、小气道功能拮抗作用: 逆转支气管的收缩实验证实减少血浆渗出及胆碱能神经的反应增加粘液纤毛清除系统的功能对慢性炎症无作用,正常人,雾化吸入沙丁胺醇后,COPD,容量时间关系曲线 实线：正常人 ; 细实线：中重度慢性阻塞性肺病患者; 虚线：中重度慢性阻塞性肺病患者雾化吸入沙丁胺醇 5 mg.,5-04-03-02-01-0,1-0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0,秒,升,副作用,肌震颤: 直接兴奋骨骼肌2受体, 老年患者更常见心动过速:（直接作用动脉2受体，通过2受体所致外周血管扩张,反射性作用）低K+血症: 直接通过2受体促进骨骼肌K+的吸收,）作用通常较轻不安低氧血症（肺血管扩张，增加通气/血流比例失调）,COPD的支气管扩张治疗,美国胸科协会： 2受体激动剂用于轻度间断症状患者，如症状持续应给予抗胆碱能药物，溴化异丙托品。,假若患者对抗胆碱能药物或2受体激动剂无明显反应:可联合两种支气管扩张剂可加用茶碱类药物可口服糖皮质激素,COPD的支气管扩张治疗,普查 2,1 2 3 4 5,随访（年）,持久戒烟者,2.,2.,2.,9 8 7,支气管扩张剂处理后FEV -1(L),继续吸烟者,支气管扩张剂对吸烟者及戒烟者FEV1的影响,停止吸烟,非吸烟者,非易感吸烟者,50岁停止吸烟,易感吸烟者,60岁停止吸烟,丧失劳动力,死亡,25 50 75,75 50 25 0,100,FEV-1(占预测值% ),易感吸烟者气道功能的每年下降率及戒烟的作用,吸入长效2激动剂的种类,沙美特罗 福莫特罗高脂溶性药物 既有水溶性，又有脂溶性通常20分钟起效 5分钟起效维持时间达12小时 维持时间可达12小时2受体选择性最高 2受体选择性高效应不随剂量增加而增加 效应随剂量增加而增加 (非浓度依赖型) (浓度依赖型),抗胆碱能药,气道胆碱能受体亚型,烟碱受体(+),M1 -受体(+),M2-受体(-),M3-受体(+),节前神经,副交感神经节,节后神经,乙酰胆碱,气道平滑肌,正常,慢阻肺,迷走神经,乙酰胆碱,迷走神经张力增高,抗胆碱能药,Resistance 1 / radius4,抗胆碱能药的作用机制: 因为气道阻力与气道直径成反比, 故COPD结构狭窄气道的迷走神经张力较正常气道高. 阻断迷走神经张力的抗胆碱药因此具有支气管扩张作用。,作用方式,副作用,矛盾性支气管收缩青光眼味苦全身副作用如口干, 小便滞留或便秘,胆碱能受体拮抗剂溴化异丙托品,2受体激动剂硫酸沙丁胺醇,副交感神经,交感神经,突触,细胞膜,气道,痉挛,舒张,去甲肾上腺素,2激动,抑制乙酰胆碱与M受体结合,更强的支气管扩张作用,起效更为迅速,35 30 25 20 15 10 5 0,35 30 25 20,20 15 10 5,Combivent,Salbutamol,I,Ipratropium,0 1 2 3 4 5 6 7 8,4 5 6,作用更持久,时间（hrs）,FEV1改善率(%),对五百三十四名支气管痉挛患者进行为85天的多中心研究表明，合用溴化异丙托品与沙丁胺醇，其效果优于单用溴化异丙托品或沙丁胺醇。摘自：Bone R. Et al, Chest, 94, 105;1411-1419,茶碱,茶碱,抑制磷酸二酯酶（增加CAMP和CGMP水平）拮抗腺苷受体（是某些副作用的主要机制，与支气管扩张作用的证据不充分）刺激内源性儿茶酚胺的释放（在COPD中无此作用）前列腺素抑制剂抑制细胞内钙的移位尚未明确：难以解释茶碱上述机制的所有有益作用，当其许多作用仅在比治疗剂量高的浓度才发生。,作用方式,茶碱的治疗窗,茶碱的血浆浓度5-15g/ml15 g/ml中毒,恶心，呕吐不安头痛胃食道返流利尿心律失常（通常血药浓度20mg/L）癫痫发作（通常血药浓度20mg/L,副作用,茶碱的清除,增加清除:酶诱导（利福平，苯巴比妥，酒精）吸烟(烟草,大麻)儿童高蛋白，低碳水化合物饮食 烤肉,茶碱的清除,减少清除:酶抑制(西米替丁, 红霉素, 环丙沙星, 酮康唑,别嘌呤醇)充血性心力衰竭肝脏疾病肺炎病毒感染和接种疫苗高碳水化合物,支气管扩张剂的分类,药物 剂量 给药方式 副作用 评论,2受体激动剂 短效 200ng, 吸入 肌震颤, 心悸, 快速（如沙丁胺醇） 2.5-5 mg prn, 雾化 低K+血症 低费用 4-16 mg, 口服 低氧血症 长效 50ug每日2次, 吸入 肌震颤, 心悸 改善生活质量 (如沙美特罗) 低K+血症 低氧血症 抗胆碱能药 短效 40ug 每日3次 吸入 味苦 起效慢 ( 如溴化异丙托品) 250-500ug prn, 雾化 但持续 6-8 hours茶碱缓慢释放 200-800 mg, 头痛,恶心 需仔细监测 依血药水平 心悸,抽搐 血药水平,氧疗,氧疗的作用,改善活动量(增加耐力)减轻呼吸困难降低肺动脉高压（减轻低氧性肺血管收缩）降低血细胞比积（降低血红蛋白）改善生活质量及神经精神状态,氧疗,长期氧疗能改善:生存期呼吸作功及呼吸困难体力活动血流动力学神经心理学睡眠,考虑:家庭雾化治疗氧气瓶短期治疗家庭长程氧疗肺康复治疗肺减容术肺移植,轻 FEV1 = 预测值 60%,中 FEV1占预测值 40-59%,重 FEV1 = 预测值 60%,中 FEV1占预测值 40-59%,重 FEV1 14岁人群慢性肺心病的患 病率为4.8。 1992年在北京、湖北、辽宁农村调查102230例居民的慢性肺心病患病率为4.42，占15岁人群的 6.72。东北、华北、西北患病率高于南方地区农村患病率高于城市吸烟者比不吸烟者患病率明显增多冬、春季节和气候骤然变化时，易出现急性发作。,肺源性心脏病的病因,一、支气管、肺疾病二、胸廓运动障碍性疾病三、肺血管疾病,发病机制和原理,一、肺动脉高压的形成（一）肺血管阻力增加的功能性因素（二） 肺血管阻力增加的解剖学因素（三）血容量增多和血液粘稠度增加 二、心脏病变和心力衰竭三、其它重要器官的损害,临 床 表 现,一、肺、心功能代偿期（一）症状 咳嗽、咳痰、气促（二）体征 肺气肿 发绀 干、湿性罗音 ,二、肺、心功能失代偿期,呼吸衰竭 症状呼吸困难加重伴头痛、失眠、食欲下降肺性脑病体征 发绀 球结膜充血、水肿颅内压增高表现 病理反射,右心衰竭 症状 心血管系统：心悸、气促消化系统：食欲不振、腹胀、恶心 体征 发绀明显颈静脉怒张，心率增快，出现心律失常肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性下肢水肿，重者可有腹水 少数出现肺水肿及全心衰表现,三、实验室检查及其他监测指标,实验室及其它检查,一、X线检查右下肺动脉干扩张，其横径15mm右下肺动脉干横径与气管横径比值1.07肺动脉段明显突出或其高度3mm中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残 根征” 右心室增大征,主要 X 线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。,肺气肿和肺大泡形成,COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。,二、心电图检查,电轴右偏、额面平均电轴+90重度顺钟向转位，RV1+SV51.05mV肺型P波 三、超声心动图检查右心室流出道内径30mm右心室内径20mm一,4血气检查： FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症