非计划性拔管的管理

非计划拔管的预防,太和医院 郭学珍,非计划拔管是什么?,发生后怎么处理呢?,发生非计划拔管可怕吗?,非计划拔管是怎么发生的?,怎么预防它的发生呢?,本讲重点,非计划性拔管(UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。是指根据病情需要仍需中心静脉给药，但因某种因素不得不拔除中心静脉置管。,什么是非计划拔管?,气管插管气管切开套管鼻胃管导尿管各种引流管（胸腔闭式引流管、T管、脑室引流及其它各部位引流管） 中心静脉导管,ICU病房常见的各种导管,胃管 气管插管 静脉插管 尿管 引流管,UEX发生率,国外研究认为：UEX发生率大概在10%，从2.8-20.6%不等台湾省一项对成人ICU 1.5年的调查显示，UEX发生率高达22.5%，其中91.7%属于自行拔管，8.3%属于意外法国中西部重症监护医师协会成员对426例机械通气的患者进行2个月的观察，发现46例（10.8%）至少经历一次UEX,UEX发生率,Phoa等人对MICU的专项研究中发现，患者故意拔管率87.5%还有研究表明，UEX发生率在ICU仅为1.1%；而MICU发生率达7-11%，明显高于SICU还有人认为，ICU发生UEX频率较高的时间是在气管插管48小时之内，约占70%,UEX发生率,增加病死率,增加插管重复率,增加感染率,发生非计划拔管可怕吗？,延长住院时间,非计划性拔管是怎么发生的？,管路评估能力不足,缺乏有效的固定,镇静、约束不当,医疗护理操作不当,护理的相关因素,缺乏有效的沟通,患者发生非计划性拔管,年龄因素,对疾病好转缺乏信心,昏迷、躁动、谵妄,舒适的改变,患者方面,医护方面,患者方面,谵妄是患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重,意识状态,Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为：GCS昏迷指数越高，患者自我拔管的风险越高。一项神经外科病房的护士长的调查显示，66%的患者在自行拔管时的GCS指数介于1012分,各种原因使患者感觉不适,无法与医务人员交流,ICU特殊的环境,舒适的改变,气管非常敏感,患者感觉不适的原因有以下几个方面,疼痛及异物感,活动时不适,1,2,3,年龄因素,缺乏自我保护意识,循环功能差,缺乏信心,医务人员方面,医务人员方面,患者和家属反对,多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占UEX患者的16.890.32%,约束造成患者压力和焦虑,约束使患者产生易怒情绪,缺乏有效的肢体约束,有资料表明未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高,ICU患者留置的各种管道中以气管插管最难以耐受，其发生意外脱管是最高的，后果也最严重,缺乏有效的镇静,忽视了相关知识宣教，患者和家属对插管的意义认识不足，常因不适自行拔管或活动时不慎意外脱出,气管插管患者无法进行语言交流，当身体出现不适时护理人员又未对其进行有效的沟通和交流,缺乏有效的沟通,缺乏有效的导管固定,未更换固定带,胶带失去粘性,气囊漏气,呼吸机管道固定过紧,医疗护理操作失当,翻身过猛,未妥善固定,未调整管道,搬运未注意,吸痰不规范,气囊充气不足,巡视不到位,经验不足,工作超负荷,护士相关因素,怎么预防它的发生呢？,怎么预防它的发生呢？,太吵啦,请打电话给我的家人告诉他们我现在很好请不要担心,请关灯我要睡觉了,想听音乐,想喝水,加强沟通,培训手册，人手一本,加强技术培训和管理,认知的培训,护理对策的培训,评估技巧的培训,合理用药,根据患者的镇静效果调节给药速度及剂量，使患者感觉舒适，消除疼痛及紧张感,使用镇静、镇痛剂，安定和咪唑安定是常用的安全的选择,合理排班,选择优秀的护士,加强在几个最易脱管环节的防护，制定几个环节的防范措施,完善流程分析改进,高危时段增加巡视,妥善固定，分类管理,根据管道拔除或滑脱后可能带来的危害及处理的难易程度将所有管道分为高危、中危、低危3类,根据不同分类分别规定了各类管道置管期间相应的巡视、宣教、固定、标志、交接及记录要求，并对高危、中危管道分别给予红、绿标签标志,适当的肢体约束,已有约束者及时观察和评估,明确约束方法、固定和放松指征，保证在放松约束前评估拔管的可能性，并采取适当的替代措施,机械通气者适当约束,评估检查约束的可靠性,规范护理操作程序,严格遵守操作规程,交接班时关注管道情况,适时脱机,吸痰、口护时双人操作,变换体位时保持一致,Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查发现，18个月期间发生了61次UEX: 64%的患者不需要再插管，33例是在脱机的时候;5%需要再插管，总体计算85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。 因此，在最佳脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院花费和减少UEX发生的重要措施之一,发生后怎么处理？,发现异常通知医生,做好再插管准备,脱出距离小于6-8CM,气管插管脱管,脱出距离大于6-8CM,吸尽口鼻腔分泌物，放气，回插确定位置，预约胸片查血气，评估指标,放气，拔出导管评估病情，给予面罩或无创辅助观察病情，必要时重插管,用血管钳撑开气管切口处，通知医生,根据情况处理,超过一周，窦道形成,气管切开脱管,窦道未形成,更换套管重新置入,呼吸囊辅助，做好再切开准备切开后预约胸片确定位置严密观察病情变化,警告,不得私自回纳气管插管或气管切