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文档简介
危重症病人的营养支持,滁州市第二人民医院 梅巧云,第一部分 营养支持的概念,危重症病人的营养支持,概 念,1.危重症病人2.营养,3.营养支持,指对那些已存在营养障碍和/或因危重症而处于分解代谢亢进状态的患者,以适当方式提供经适当处理过的足够而恰当的营养,为疾病的治疗和康复提供物质基础。,危重症病人的营养支持,3.营养支持,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱维生素代谢的改变胃肠道功能改变内分泌改变与糖代谢紊乱,危重症病人的营养支持,危重病人代谢特点,创伤/感染,神经内分泌改变,皮质激素,肾上腺素,胰高糖素,能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降,胰岛素,创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系,儿茶酚胺,胰岛素抵抗,ICU患者营养支持治疗的意义,营养支持治疗的意义,Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.,ICU患者营养支持治疗的演变,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),早期侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。,营养支持治疗的途径,肠外营养(Parenteral nutrition, PN),肠内营养(Enteral nutrition, EN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠外营养 vs. 肠内营养:生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4),Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养:感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,肠外营养 vs. 肠内营养:高血糖发生率,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.,死亡,肠外营养风险基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI: -9%+8%),N=374(95%CI: -22%+5%),N=252(95%CI: -26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI: -57%-3%),肠外营养 vs. 肠内营养:住院时间,早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院时间,肠内营养比肠外营养的优势小结,Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412-429.Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养,危重病人营养支持方式?,外科重症病人:循证医学TEN: 80%可耐受。EN+PN: 10%可接受混合形式。TPN: 10%无法耐受EN。TPN给我们喘息的机会,但最终想办法是如何使用EN。,第二部分 肠内营养,肠内营养的重要作用,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏,黎介寿, 中国临床营养杂志 2003; 11(3):171-172.,肠内营养的优越性:“四屏障学说”,张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常分泌IgA,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结,与延迟肠内营养比较,早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用重症患者在条件允许情况下,应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指:进入ICU24小时或48小时内,并且血流动力学稳定,无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al, BMJ 2001; 323:1-5.,肠内营养的耐受标准,能耐受应用 EN 未出现不适较能耐受应用 EN 后出现腹痛、腹胀或腹泻,但经治疗可缓解不能耐受应用 EN 出现严重腹痛、腹胀或腹泻,被迫中断EN,谢小平等, 中华胃肠外科杂志 2005; 8(6):539-540.,肠内营养治疗的途径 :鼻胃管途径,经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常,非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点:简单易行缺点:返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点:返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点:喂养开始阶段,营养液渗透压不宜过高,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养治疗的途径 :鼻空肠管放置技术,经口内镜引导放置方法:A.经口内镜下置入导丝,沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出,经鼻内镜引导下置入鼻肠管,肠内营养治疗的途径,经皮内窥镜下胃造口管,经皮内镜下空肠置管,复尔凯家族:专业肠内营养输注系统,肠内营养制剂,1)要素制剂(elemental diet):氮源 氨基酸(aa based)、 短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates)2)非要素制剂(non elemental diet): 匀浆膳 (homogenized diet) 整蛋白制剂 (intact protein)3)组件膳(module diet) 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质4)疾病专用配方(Disease specific formula) 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷,肠内营养输注方式比较,优点,缺点,适应证,一次性输注,操作简单,胃肠道并发症多,仅适用于插鼻胃管和胃造口的患者,间歇性重力滴,注,操作简单,患者有较多,活动时间,胃肠道并发症仍很多,适用于鼻饲喂养的患者,连续经泵输注,胃肠道并发症最小,营养吸收最好,病人活动时间少,危重病人及空,肠造瘘的患者,肠内营养的护理原则-输注护理,输注管道应每日更换一次喂养前检查病人胃潴留量,若潴留量200ml应通知医生,暂停或降速控制输注速度,可用肠内营养泵控制速度胃内输注时,病人应取头高30-45卧位,以减少误吸发生率观察病人有无腹痛、呕吐等症状,病人不能耐受,可减慢输注速度或停止输注,肠内营养的护理原则-管道护理,妥善固定管道,防止导管移位、脱出。床头交接班时,要交接留置管道的刻度。固定一定要牢固,可采用胶布+系白线的方法,防止管道滑脱的发生。定期冲洗管道,开始及输注结束时,都应冲洗管道。连续输注营养液时,应每4-6小时用温开水或生理盐水冲洗喂养管1次。任何情况下:不要用小注射器(10ml or 5ml)来清洗管腔(避免压力过大管腔破裂)。保持管道的通畅很关键,若发生无法处理的堵管,只有重新更换管道。如需通过管道给药,给药前后务必冲洗管道(至少30毫升清水),以免管道堵塞。,肠内营养支持治疗的三大常见问题,腹泻,高血糖,腹胀,患者为什么会发生腹泻?,occupied,原因 对策?,如何预防和治疗腹泻:肠内营养相关因素,灌注速度过快,速度由低到高,使用肠内营养输注泵,用加热器将配方维持在24-35摄氏度,每24小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程,不含乳糖+含纤维+低脂配方+稀释配方,配方冷,污染,营养液配方,导致腹胀、恶心、呕吐的因素及对策,输注溶液的浓度、温度及速度膳食的种类:高浓度、高脂含量药物:麻醉剂肠麻痹、胃无张力或有其他疾病:如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后,根据病人的具体情况,减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量,使肠道有一定的适应过程,第三部分 肠外营养,肠外营养的概念,Total Parenteral Nutrition,TPN又称静脉高营养,即不经口也不经胃管或胃肠造口,而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质。,谷氨酰胺的重要作用,增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),TPN 适应证,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征:广泛小肠切除70%-80%小肠疾病:免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS,待生命体征平稳后,若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养,则属肠外营养适应证。,1,2,3,高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,严重营养不良的肿瘤病人:蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍,无法耐受肠内营养。,5,微量元素,脂溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营 养 配 方,糖,TPN的组成-谷氨酰胺,在组织中含量丰富,它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质,为合成代谢提供底物,促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差,目前应用二肽物质 (丙氨酰谷氨酰胺),渗透压:921mOsmol/L pH: 5.46.0,TPN组成,全营养混合液(Total Nutrients Administration)三升袋:把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内,再同时输入。各营养素同时进入体内,各司其职,最接近生理条件避免了单一营养液输入的一些副作用:高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应。,TNA配制的步骤为:1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛素等加入氨基酸中。2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有高渗葡萄糖液的3L袋中。5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。,危重病人营养液的配制及用法,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,推荐意见1:重症病人常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持推荐意见2:重症病人的营养支持应尽早开始推荐意见3:重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。(时机)推荐意见4:重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则(20 - 25 kcal/kgday);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30-35 kcal/kgday)。推荐意见5:只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用肠内营养支持。推荐意见6:任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或联合应用肠内营养(PN,PNEN)。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,推荐意见7:一旦病人胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡推荐意见8:葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热卡的5060,应根据糖代谢状态进行调整。推荐意见9:脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050;摄入量可达11.5g/kg.d,应根据血脂廓清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。推荐意见10:重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday,约相当于氮0.20-0.25g/kgday;热氮比100150kcal:1gN推荐意见11:重症病人在条件允许时应尽早开始肠
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