急性肾损伤定义诊治进展

急性肾损伤定义、诊治进展,东西湖区人民医院,近年来国际肾脏病和急救医学界趋向将急性肾衰竭(ARF)改称为急性肾损伤(acute kidneyinjury , AKI ) 。其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前，不要等到肾衰竭时才承认它的存在，而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。,命名,05年在急性肾损伤网络（acute kidney injury newwork，AKIN）的有关定义中，“急性肾损伤”（acute kidney injury，AKI）取代了传统常用的“急性肾衰竭”（acute renal failure，ARF）。,Renal来源于拉丁文，与来源于中古英语的kidney相比艰深晦涩，因此后者更易被人接受；injury与failure相比，更好的反应了疾病的病理生理学本质，而且，有些损伤并不一定达到肾衰竭的地步。与临床需要解决的问题相比，这种语言学上的细节似乎是微不足道的。但是，Farley SJ指出，精确的命名是准确定义的第一步。,定义及诊断,并没有统一的标准：30 多种；其中最被广泛接受的是PICARD 研究使用的定义：当基线血肌酐1.5mg/dl 时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。,2002 年，急性透析质量指导组(ADQI) 第二次会议提出了AKI/ARF 的RIFLE 分级诊断标准，将AKI/ARF分为三个级别：危险（Risk）、损伤（Injury）、衰竭（Failure）和2 个预后级别：肾功能丧失（Loss），终末期肾病（End stage renal disease，ESRD）。RIFLE 标准是目前诊断AKI/ARF最常用的标准之一。具体分级诊断标准见表1。,2004 年，来自ASN、ISN 和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会（ESICM）的专家成员在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤网络（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE 基础上对AKI 的诊断及分级标准进行了修订。,AKI 定义（诊断标准）,是指由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然（48 小时以内）下降，表现为血肌酐绝对值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（达到基线值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持续超过6 小时。并将AKI 分为1、2、3期，分别对应于RIFLE标准的Risk、Injury和Failure，具体分级诊断标准见表2。,AKI 分期与RIFLE 的主要区别,去掉了L 和E 两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断；去掉了GFR 的标准，在急性状态下评价GFR 是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化；Scr 绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI 1 期的诊断依据。,AKI的流行病学,( 1 )医院获得性。,主要发生在大医院，年老、慢性疾病患者群的抢救，应用新诊断与治疗技术的(药物、造影剂、器官或造血干细胞移植等) 院内多重感染。这类AKI病情较重，常出现多器官衰竭(MOF)，预后较差。,(2)非医院获得性,或称之为社区获得性、自然人群获得性。主要于城市和乡村的基层医院首诊，就地处置或转诊至城市大医院肾脏中心。这类AKI常与：感染(如流行性出血热、疟疾、各种胃肠道感染等) 中毒(毒蘑菇、蛇咬伤、特殊食物)有关，有时可呈人群或家庭发病。,另外，也包括老年人肾后性梗阻引起AKI。我国常见的肾小球疾病会引起AKI，含马兜铃酸药物引起的AKI也属于这一类。,【论断标准的局限性】新的诊断标记物,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,关于AKI 早期诊断生物学标记物,Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，,上述标志物主要在AKI的早期诊断、病情危重程度、预后评估中有重要意义。此外，针对急性肾小球疾病引起AKI、急性间质性肾炎（特别是药物引起的AIN）的生物标志物，目前国际上尚缺乏相关的研究。,预防和治疗,一级预防,是指原有或无慢性肾脏病（CKD）病人，没有急性肾损伤（AKI）的证据时，降低AKI发生率的临床措施。ADQI 2004 年在意大利Vicenza 举行第四次会议，经会议讨论，给予临床建议和指南如下：,（1）尽可能避免使用肾毒性药物；（2）早期积极补充液体可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，预防ARF/AKI（D 级），对照研究未能证实甘露醇与碱化尿液有效；,（3）需要使用造影剂的高危病人（糖尿病伴肾功能不全）,应使用非离子等渗造影剂，静脉输入等张液体降低造影剂肾病（CIN）的发生率（I、B 级），等张碳酸氢钠溶液优于等张盐水（、C 级），但口服碳酸氢钠效果差（C 级）；,（4）危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液（A级）；（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI发生率。,二级预防,是指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规说的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：,1.对症、非透析治疗,必须避免低血压（SAP80mmHg），支持心输出量、平均动脉压和血管内容量以保持肾灌注，有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时（如脓毒症休克）首选去甲肾上腺素；补充液体的预防及治疗作用已在肾前性及造影剂ARF中得到肯定，其他的治疗方法均尚无循证医学证据。,1.对症、非透析治疗,选择性改变肾血流量的药物，目前未显示能改变AKI的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。目前国内在各种类型AKI的治疗中仍广泛应用利尿剂、多巴胺等药物。从提高临床水平的目的出发，十分需要有对各种病因、各个病程的AKI应用各种利尿剂的前瞻、对照性研究。对我国常见的药物性急性间质性肾炎，数十年来一直沿用的糖皮质激素(甚至合用细胞毒药及免疫抑制剂)也有待循证医学的验证。,2.肾脏替代治疗(RRT ),近年国际研究已证实，在AKI的替代治疗中，间断血液透析治疗(IHD)与持续血液(动一静脉或静一静脉)滤过治疗(CRRT)有着相似的疗效、病死率及并发症发生率。CRRT的价格较IHD大约贵20%左右，但我国却更为普遍地应用CRRT。针对这一现象值得开展一些临床研究以阐明CRRT的适应证和医学经济学价效比问题。,持续低效每日透析(sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD) 延长的每日透析(extended daily dialysis, EDD),被视为介于IHD和CRRT之间的一种折衷方案。每天治疗6-8小时，每周6天，既有IHD类似的迅速清除溶质作用，又有与CRRT类似的心血管耐受性，且比CRRT时的肝素等抗凝剂剂量低，不需要昂贵的CRRT机器、特配的无菌置换液及专职医护人员，并有利于患者在非治疗时间进行其他必要的治疗和检查，在ICU危重AKI的替代治疗中可以作为传统CRRT的一种替换模式。但目前尚缺乏与CRRT比较的前瞻性随机对照研究资料。,PD,针对广大经济落后、交通不便地区，应用腹膜透析救治AKI患者值得我们探讨。发达国家的大专家们对此并不关心，这个问题应由中国的肾脏病医师做出贡献。,争议,在AKI的RRT中大家共同关注的问题是开展RRT的最佳时机。是否应等待患者达到传统的ARF透析时机?是否早一些开始RRT可以达到更好的疗效?提早到什么时机合适?这些问题都需前瞻、随机、对照的临床研究来做出回答,AKI不仅要关注患者的短期病死率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT 对患者预后有直接影响。关