专家共识

CSCO 肿瘤营养治疗专家委员会,恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识介绍,概要,营养治疗专家共识编写简介重点更新营养治疗与肿瘤进展营养治疗与肌少症肿瘤营养流行病学数据更新,共识编写简介,共识亮点,首部由肿瘤学者起草并编写的肿瘤营养学专家共识CSCO肿瘤营养治疗专家委员会编写，经顾问专家审阅建立在大样本国内肿瘤营养学调查研究的基础上，更切合国内临床的实际 为我国广大的肿瘤学医师提供了在实践中对肿瘤患者进行营养管理的参考意见,编写背景,在孙燕院士、秦叔逵教授等的关心下，2009年9月27日，中国临床肿瘤学会（CSCO）成立了肿瘤营养治疗专家委员会，致力于推动我国肿瘤营养学的研究发展,国外研究现状,2009ASPEN临床指南：成人抗癌治疗与造血细胞移植期间的营养支持治疗12009ESPEN肠外营养指南：非手术肿瘤22009ESPEN肠外营养指南：手术32006ESPEN肠内营养指南：手术及器官移植42006ESPEN肠内营养指南：非手术肿瘤5,1 August DA, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009.2 Bozzetti F, et al. Clin Nutr. 2009.3 Braga M, et al. Clin Nutr. 2009.4 Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006.5 Arends J, et al. Clin Nutr. 2006.,国外与国内差别,需要形成我国适用的，规范的临床肿瘤营养指南，以指导临床基因背景不同饮食习惯差异经济水平高下：医学经济比患者对疾病认识的程度不一,推荐意见形成,证据评估定级,全体同意通过,一级数据库PubMed及中国生物医学文献数据库为主近10年内的文献,文献检索,编写流程,NCCN对证据和共识的分类牛津推荐意见分级（OCEBM）,编写会议,定稿会顾问审阅,共识概况,主要分成五部分肿瘤患者的营养风险筛查及评定非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗 每章由证据及推荐意见组成推荐采用NCCN证据和共识的分类和牛津推荐意见分级（OCEBM）,重点更新,恶液质与肌少症,恶液质诊断分期（1类）恶液质前期，即体重下降5%并存在厌食或糖耐量下降等；恶液质期，即6个月内体重下降5%，或基础BMI20者体重下降2%，或有肌肉减少症者体重下降2%；难治期，即预计生存3月，PS评分低，对抗肿瘤治疗无反应的终末状态,sa,CT assess muscle mass,2010-7-20,2010-9-7,2010-12-6,2011-1-6,n = 1473 （肺或消化道肿瘤） BMI : 17% 肥胖, 35% 超重, 36% 正常体重 明显的体重下降, 低肌肉指数是影响 预后的独立因素 生存分析模型 基于传统肿瘤预后因素 (肿瘤类型，分期，年龄，PS评分等）的c 检验值0.73基于肿瘤营养水平因素 (BMI，体重下降，肌肉指数等）的c 检验值0.92,Martin L et al. J Clin Oncol 2013; 31:1539-1547,传统的定义,骨骼肌质量指数 ASM (kg) / 身高 (m) 低于18 40岁的年轻成人参考值两个标准差的各性别的均值男性 7.26 kg / m 女性 5.45 kg / m Baumgartner RN et al, Am J Epidem 1998;147:755-763,肌肉减少症的EWGSOP诊断,诊断的依据：标准 1 加 (标准 2或标准 3) 1 肌肉质量低 2 肌肉力量低如：握力3 体能状态低如：步速,Cruz-Jentoft A et al, Age Ageing 2010;39:412-23,诊断技术,* Lukaski HC in: Human body composition. Heymsfield S, Lohman T, Wang Z. Human Kinetics, 2005. Table, page 218),肌肉减少症病例的寻找法则,Cruz-Jentoft A et al, Age Ageing 2010;39:412-23,营养促进肿瘤生长？,无证据表明营养支持会促进肿瘤生长虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长，但多年来的临床实践没有证据显示营养支持促进了肿瘤生长营养不良，长期不能进食或营养吸收不够的病人，进行积极抗癌治疗时适宜给予营养支持,Flavahan WA et al. Nat Neurosci 2013; 16:1373-1382,限制营养对脑肿瘤影响,肿瘤营养流行病学数据更新,2010年10月于北京CSCO年会报告初步结果2013年1月研究论文被Nutrition and Cancer发表，ESPEN肿瘤营养指南更新版拟引用,研究设计,2010年1月到2010年6月间在全国20家三甲医院进行的大型多中心，前瞻性队列研究共入组2382例患者，有效数据2248例患者8例研究过程中撤回知情同意书126例因无法完成研究测量而无效观察指标体重下降抗肿瘤治疗相关副反应（AE）,研究流程,研究结论,总营养不足率：初评19.7%，复评26.8%消化道累及营养不足率高（21.9% vs. 17.4% ）总营养风险率：初评24.6%，复评40.2%胰腺癌最高：50.0%乳腺癌最低：7.3%多因素分析示年老（70岁），消化道相关及分期晚（III-IV期）为营养不足及营养风险升高的危险因素,营养不足率及营养风险率,营养评价对临床结局的指示作用,营养风险基线升高与患者抗肿瘤治疗相关副反应增加相关(RR:1.85, 95% CI: 1.13-3.05)，与体重无关营养不足在有营养治疗的患者亚组中，基线营养不足与化疗后AE增加相关（RR:2.56, 95% CI: 1.36-4.80) ，与体重无关在无营养治疗的患者亚组中与临床结局无关,营养评价对临床结局的指示作用,表2 无营养治疗患者组的临床结局,营养评价对临床结局的指示作用,表3 有营养治疗患者组的临床结局,营养方式对临床结局影响,951 例患者(42.3%) 在住院期间接受营养治疗（表5）单瓶输注（439, 21.9%)全静脉营养TPN (415, 20.7%) 肠内营养EN (150, 7.5%)EN 和 TPN 是抗肿瘤治疗相关副反应下降的保护因素 （表5）EN RR=0.08, 95% CI: 0.01-0.62TPN RR=0.56, 95% CI: 0.33-0.96,营养方式对临床结局影响,仅用单瓶输注或单瓶输注联用TPN会增加抗肿瘤治疗相关副反应（表5）单瓶输注 RR 1.53 (95% CI: 1.16-2. 03) 单瓶输注联用TPN RR 3.37 (95% CI: 1.32-8.63),* Adjusted by age, gender, stage, GI-related, operation, chemoradiotherapy, baseline nutrition status and baseline nutritional risk * Adjusted by age, gender, stage, GI-related, chemoradiotherapy, baseline nutrition status and baseline nutritional riskSNI: separate nutrient infusion; EN: enteral nutrition; TPN: total