一例剖宫产病人的麻醉

剖宫产病例讨论,常州市中医医院麻醉科 许旭东,病史,患者，女，33岁，体重65kg，身高148cm，在家中晕厥，由120急救车平车入院，主诉：停经7+月，下腹痛5天，头痛头晕视物不清伴晕厥1天。入院查体：T36.8C ，P80次/分，BP220/140mmHg，SPO294%，患者神志清醒，查体合作，自觉头痛头晕眼花，心肺（-），双下肢水肿，未闻及胎心。既往有高血压病史，服用降压药治疗（具体不详），否认糖尿病肾病脑血管病及心脏病史。无烟酒嗜好，无药敏史。,治疗,25%硫酸镁10ml入壶，25%硫酸镁60ml+0.9%Nacl250ml12滴/分，硝苯地平20mg口服，甘露醇125ml降颅压，0.9%Nacl50ml+硝普纳12.5mg3-5ml/h泵入，速尿60mg静推。患者经解痉、降压、利尿、降颅压、补钾等一系列治疗后血压下降至163/94mmHg，诉头痛、头晕症状好转，入院后10小时经产科讨论决定剖宫产结束妊娠。,治疗,入院后12小时患者进入手术室， P98次/分，R16次/分， Bp220/120mmHg，吸氧后SPO294%-98%，患者呈嗜睡状态，呼之能应，言语不清，四肢无力，双瞳孔直径约5mm，等大等圆，对光反射存在，右侧鼻唇沟稍浅，病理征未引出，双肺呼吸音稍粗未闻及罗音，四肢肌力1级，膝腱反射消失。化验检查：尿蛋白3+，WBC 14.01*109，Hb 11g/dl，PLT 3*109-5*109/L（输血小板后），TP 45 g/l，ALT 2.1 g/l，GLU 5.7 mmol/l，Di-dimer 2207 mg/ml，Cr 341mmol/l，BUN 21 mmol/l，K+ 2.79 mmol/l，Mg2+ 2.83 mmol/ml，ECG：QT间期延长，T波低平、倒置，B超胎死宫内，余化验检查大致正常。,初步诊断,孕2产1，G 28W，胎死宫内慢高合并重度子痫前期、高血压危象急性肾功能不全脑水肿？视乳头水肿？心肌缺血低钾血症、低蛋白血症血小板减少症。,麻醉管理,患者入室神志模糊，四肢软瘫，言语不清，血压 220/120mmHg，心率 96次/分，呼吸 16次/分，挠动脉、颈内静脉置管监测 ART、CVP。查看血镁正常，行颅脑CT正常，血小板 5*109/L，选择静脉全麻气管插管。麻醉诱导： 咪唑安定2.5 mg，丙泊酚 50mg，瑞芬太尼 60ug，爱可松 50mg，气管插管顺利，呼吸机：Vt 500ml，R 12 次/分。麻醉维持：TCI丙泊酚3ug/ml（120mg），TCI瑞芬太尼4ngml（400ug），术中循环稳定，SpO 100。术中用药：硝普纳、速尿、压宁定、欧贝，手术历时45分钟，出血300ml，尿量100ml，共补液1000ml.,手术后处理情况,术后 40min 患者未苏醒，查血气- CO2潴留、酸中毒，给于过度通气，甘露醇降颅压，冰帽，纠酸，激素，降压等一系列治疗。术前中心静脉置管时留取的血样结果显示血镁4.06mmol/ml，立即给与葡萄糖酸钙 1g 拮抗。呼吸机SIMV模式，Vt 450ml，R 2025 次/分，每2小时复查血气，PCO2下降缓慢，术后10h在血镁降至正常时呼吸恢复 Vt 5070ml，未苏醒，术后 12h 发生肺水肿，甲强龙、强心利尿等治疗，术后 16h 苏醒。患者术后发生了苏醒延迟，肺水肿。动态血气分析显示急性呼吸衰竭、酸中毒、生化显示镁离子中毒。肾功能未进一步恶化，术后在ICU先后发生了肺部感染、胃溃疡出血、视网膜剥离-失明、心衰等多脏器衰竭。,讨论,术中可能会出现什么事件？重度子痫前期患者麻醉方式的选择？重度子痫前期患者麻醉应注意哪些问题？此患者如何进行麻醉诱导和维持避免麻醉并发症？,术前评估分析,患者孕2产1，孕28W，胎死宫内，慢高合并重度子痫前期。从未行产前检查，血压控制不良， 已发展为急进性恶性高血压，已发生急性肾功能不全、心脏、视网膜等重要脏器损伤、水电解质紊乱及凝血机制障碍。手术方式为剖宫产+绝育术，预计手术时间1小时，手术为高危手术。围术期可能发生的风险包括： 脑血管意外、急性肾功能衰竭、心衰、急性呼吸衰竭、DIC、失明、水电解质及酸碱紊乱、苏醒延迟、MOFS。,妊娠期高血压的分类,第一类 ：妊娠 20周以后出现的短暂性高血压，一般在分娩后 12周之内恢复正常，无蛋白尿。第二类子痫前期：子痫前期是一种综合征， 它有两条基本诊断标准，高血压和蛋白尿。孕妇血压超过 140/90mmHg，伴有尿蛋白超过 300 mg/24小时（或+的蛋白尿），为轻度子痫前期。血压达到或超过 160/110mmHg、尿蛋白超过 2 g/24小时（蛋白尿+）、血肌酐新近超过 1.2mg/dL、 寡尿（500mL）、持续性大脑和视觉不适、肺水肿或紫紺、持续性上腹疼痛、肝功能异常、血小板减少症（100，000/mm3）、或胎儿发育生长受限等，为重度子痫前期。第三类 子痫：在子痫前期的基础上新近出现的、 不能用其他原因解释的癫痫大发作。第四类 慢性高血压：妊娠 20周以前即存在的高血压，或者妊娠 20周以后诊断的高血压并一直持续到产后12周之后。第五类 慢性高血压合并子痫前期：慢性高血压患者妊娠 20周以后出现蛋白尿或血小板减少。,妊娠期高血压的风险评估,妊娠相关死亡率，妊娠期高血压疾病高居第一或第二位。妊娠期高血压疾病剖宫产的麻醉属于高危麻醉。大多重度子痫前期的孕产妇均能得到很规范的系统治疗，这些人血压控制良好，发生并发症的危险性不高。从未作过围产保健的高血压孕妇、慢性高血压妇女、慢高合并子痫前期的妇女，并发症的危险性较高。轻度原发性高血压 (舒张压6.2mmol/l，须静脉缓慢注入葡萄糖酸钙1g6.2-7mmol/l-肌无力，肌麻痹。处理同上7-12.5mmol/l-呼吸困难，除用葡萄糖酸钙，还应作气管插管，机械通气或辅助呼吸。12.5-14.6mmol/l-心跳骤停，立即心肺复苏。,氧耗问题,母体氧耗增加、膈肌上抬功能余气量降低，易缺氧，所以在麻醉诱导前应面罩吸入纯氧35min避免低氧血症。过度通气，可引起碱中毒，降低子宫动脉和脐动脉血流，增加氧和血红蛋白的亲和力，降低胎盘转运氧的能力，使胎儿发生低氧血症及酸中毒。因此麻醉期间应将孕妇的PCO2维持在3033mmHg。,本例患者的术中管理实践总结,本例患者属急诊手术，术前血压控制不理想，术前评估不够充分，术中麻醉诱导与维持较平稳，循环相对稳定，术后肾功能未进一步恶化，但对于肾功能不全的患者，咪哒唑仑半衰期较长，不宜从体内排出，从而影响苏醒时间。罗库溴胺使用剂量过大，患者血压220/120mmHg，为使插管顺利，预防插管反应，避免心脑血管意外使用了50mg爱可松，忽视了肾功能不全以及镁离子与肌松药物相互作用，导致术后肌松药物恢复延迟。,本例患者苏醒延迟的原因,镁中毒、镁离子与肌松药协同作用CO2麻醉酸中毒肾功能不全麻醉药物代谢缓慢 综合因素导致患者长时间未苏醒,苏醒延迟,全身麻醉后2h患者意识仍未恢复，即可认为是苏醒延迟。苏醒延迟的