FFR理论

1,C,ardiology,I,nterventional,C,enter,HeBei Medical University,河北医科大学第二医院河北医大心脏介入中心,of the,2000-10-10,2,C,ardiology,I,nterventional,C,enter,HeBei Medical University,河北医科大学第二医院河北医大心脏介入中心,of the,十多年了，甭提多好了！,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,傅向华MD PhD FACC河北医科大学第二医院,问题： 这些狭窄都会导致心肌缺血吗？,患者男性，54岁，8年前于LAD近段行PTCA术，稳定型心绞痛，LCX远端闭塞。,患者男性，48岁，猝死，血管造影上未见明显狭窄。,血管造影术是一种二维的、形态学的诊断冠脉病变的方法。 以上哪一个会诱发心肌缺血？ 中度狭窄如何处理？,问题,为什么需要对血管、血流进行生理学功能评价？,一项对左主干狭窄病人的研究，4位经验丰富的心脏病专家根据血管造影的结果对病变进行评估分类，正确率仅仅50%.,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,FFR的定义及测量方法FFR的循证医学支持FFR在临床上的应用病例介绍FFR的局限性,内容提要,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,1993年Nico Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的一个公认指标。,一、FFR的定义,血流储备分数（FFR）是指存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。换句话说，就是当狭窄存在时可获得的最大血流，以该冠脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数（或百分比）来表示。,FFR的定义,FFR的定义,心肌灌注压力示意图,冠脉压力梯度可表示心肌血流,微循环的阻力影响着狭窄段远端的压力，如不用腺苷等药物充分地扩张微循环，会造成FFR假阴性率增加。,JACC上最新的一篇文章显示，冠脉内给予高剂量的腺苷（可达到720ug）可提高FFR检测冠脉狭窄的敏感性。,FFR判定缺血的界值,FFR判定缺血的界值,解剖形态学评估：冠脉造影，IVUS，OCT。 无创生理学评估：运动实验，超声心动图，动静态核素心肌 显像。以上都不能像FFR那样准确地识别对心肌血流量起影响的特定病变。 FFR是一种功能学评价冠脉血流动力学的指标，可以改善病人的长期预后，节约器械的使用量，节省时间。在导管室，通过压力导丝测量FFR，操作简便、实用。,冠脉评价指标,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对病变狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。,影像学评价 功能学评价,FFR vs IVUS,影像学评价 功能学评价,最大血管扩张状态下，远端微循环的阻力近乎于0的状态下，跨狭窄段远端压力与近端压力的比值。,压力阶差的理念,FFR的理念,血管影像学的理念,FFRmyo = Pd/PaFFRmyo = 40/90 = 0.44,指引导管测量冠脉近端压Pa,压力导丝测量冠脉远端压力Pd,一、FFR的测定方法,FFR检测的临床意义,Pijls, et al. N Engl J of Med, 1996, 334: 1703 - 1708,FFR 0.75 心肌缺血的可能性非常小 (敏感度 88%),NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,检测结果指导介入治疗,最佳的药物治疗,PCI / 血运重建,1.0,0.80,0.75,0,当FFR的值介于0.75-0.80之间时，加大血管扩张药物的剂量，再重新测定FFR，结合其他的指标，综合临床情况判断。,JACC上最新的一篇文章显示，冠脉内给予高剂量的腺苷（可达到720ug）可提高FFR检测冠脉狭窄的敏感性。,Effects of Increasing Doses of Intracoronary Adenosine on the Assessment of FFR JACC Intv 2011; 4:1079-84,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）并不能准确识别造成患者心肌缺血的病变图像形态学方法可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理图像形态学方法没有考虑侧支循环或心肌异常的情况无创评估通常不能给医生提供有关病变的确切的信息,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,FFR的定义及测量方法FFR的循证医学支持FFR在临床上的应用病例介绍FFR的局限性,内容提要,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,Iskander的研究已经表明患者的狭窄病变可诱发心肌缺血，其死亡和心梗的比率远远高于带有不诱发心肌缺血病变的患者。所以识别这两种狭窄病变是非常关键和重要的。,二、FFR的循证医学支持,1. Iskander的研究狭窄与缺血,在考虑对狭窄病变施行血运重建之前，必须找到心肌缺血的证据。 如果一个狭窄病变引起心肌缺血，导致患者出现心绞痛的症状，那么可以通过支架术以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。对不诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。 FFR为证明心肌缺血提供了一种非常好的方法。,Ref: Pijls et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study” J Am Coll Cardiol 2007;49:210511.,狭窄 缺血 PCI,背景：对没有缺血证据的中度狭窄的病变行PCI手术，其益处还没有被证明过。目的：研究对没有功能性意义的狭窄病变行PCI的恰当性。方法：325个有中度狭窄的患者。分成三个组：Defer组，Reference组，Perform组。随访五年。,Pijls NH, et al. ” 5-Year Follow-Up of the DEFER Study”. JACC, 2007, 49:21052111,2. DEFER 研究,DEFER 研究五年随访结果,在确定冠脉狭窄病变是否是造成远端心肌缺血的原因，测量FFR具有重要的预示作用FFR 0.75 介入并没有给患者带来益处，无论从功能性还是不良事件方面,DEFER 研究罪犯OM的血管影像学及FFR,罪犯OM：血管影像学上可见明显狭窄，但其FFR=0.93。,DEFER 研究关于开口病变的FFR,由图可见： 血管影像学发现狭窄在75%以上，但FFR却在0.75以上的病例不在少数，故临床上不应单纯依靠血管影像学的发现来决定是否对病变予以处理。 FFR检测指导治疗的成功率在97%。,DEFER 研究支架植入后的FFR,3. FAME研究,FAME研究在美国和欧洲的20个医学中心入选了1005名冠脉多支病变的患者，随机分为FFR指导的PCI组和血管造影指导的PCI组。1年内不良事件发生率两组分别为13.2（67人）及18.3（91人），FFR组MACE的绝对危险降低了5%，意味着每20名患者行FFR测定能够预防1起不良事件，Kaplan-Meier曲线分析显示这种获益早期源于心梗发生率的降低，晚期源于靶血管再次血运重建率的降低。FAME研究的结果支持建立“功能性完全血运重建”的全新治疗理念。功能性完全血运重建是指根据血管功能性检查手段（FFR）的结果，确定血管影像学上存在狭窄的病变是否引起心肌缺血，针对引起严重心肌缺血的病变进行PCI治疗。非缺血性狭窄病变不予介入干预，仅给予药物治疗,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,FFR的定义及测量方法FFR的循证医学支持FFR在临床上的应用病例介绍FFR的局限性,内容提要,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,1.同一血管多处病变，哪处是“罪犯”病变？,通过对病变进行压力回撤，可以识别出“罪犯”病变。,三、FFR对PCI策略的指导意义,LM,LAD,是否需要搭桥术？测量压力，患者也许可以避免搭桥。,2.主干狭窄,三、FFR对PCI策略的指导意义,Physiologic Assessment of Jailed Side Branch Lesions Using Fractional Flow Reserve . Koo et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46: 633-7,3.分叉病变,植入单支架or双支架？,三、FFR对PCI策略的指导意义,测量所有可疑的病变 使用持续时间长的血管扩张方法（IV） 压力回撤的时间 FFR小于0.75的狭窄处放置支架,4.多支病变，如何处理？,三、FFR对PCI策略的指导意义,RCA,5.在哪个位置进行介入？,三、FFR对PCI策略的指导意义,FFR = 0.94 0.75,FFR = 0.89 0.75,FFR = 0.90 0.75,5.在哪个位置进行介入？,LAD、D1、D2的FFR测定值如上图所示，故此三处的狭窄病变无需介入干预。,RCA,FFR = 0.41 0.75,5.在哪个位置进行介入？,RCA病变处的FFR测定值为0.41，故需要介入干预。,FFR = 0.67 0.75,After balloon inflation 3.0 balloon 12 atm (mid-RCA),5.在哪个位置进行介入？,应用直径3.0mm的球囊预扩RCA中段病变处后，FFR测定值为0.67，预扩效果欠佳，故需要进一步处理。,After stent 3.5 mm (mid-RCA),FFR = 0.80Not optimal post stent result,5.在哪个位置进行介入？,于RCA中段病变处植入直径3.5mm的一枚支架后，FFR测定值为0.80，效果未达最佳状态，需要进一步处理。,Stent 3.5 mm (mid-RCA) + Stent 3.5 mm(prox-RCA),FFR = 0.94Optimal post stent result,5.在哪个位置进行介入？,再于RCA近段植入直径3.5mm的另一枚支架后，FFR测定值为0.94，效果达最佳状态。,FFR可以给介入医生在制定患者治疗策略时提供更多的信息和依据，因为FFR被称为是导管室内的“运动实验”,傅向华教授与Nico. Pijls教授,血管造影术本身的局限性形态学和功能学的差异无创评估指标的局限性不加选择的使用DES的 潜在不利因素,先前提到的问题，答案是：,2009年AHA/ACC PCI指南将FFR测定的证据类型由B类变更为A类证据。,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,FFR的定义及测量方法FFR的循证医学支持FFR在临床上的应用病例介绍FFR的局限性,内容提要,FFR在冠脉介入治疗中的应用价值,四、病例介绍,IVUS和FFR对临界病变支架植入的指导,病例摘要,王某，女性，75岁主诉：阵发性胸痛5年，加重1天现病史：患者缘于5年前劳累后出现胸痛，持续约5分钟，休息或含服“硝酸甘油”可缓解，后上述症状间断发作，未正规治疗，1天前患者上述症状再次发作，持续约20分钟，为进一步诊治入院 高血压高危因素 2型糖尿病 陈旧性脑梗塞,病例,心脏超声：LVEF 65%心肌酶：CK,CK-MB,cTNI 正常血钾：3.8mmol/L 肌酐：60umol/L心电图未见异常,辅助检查,病例,诊断： 冠心病 不稳定性心绞痛 高血压 2型糖尿病 陈旧性脑梗塞,完善各项术前准备，行CAG检查及PCI治疗。,病例,LM中远段局限狭窄40% , LAD近中段管状狭窄85%,中段可见肌桥， LCX近段完全闭塞, 可见LAD至LCX的侧支循环,病例,RCA近段长段狭窄75%，PD中段局限狭窄80%,病例,6F EBU 3.5 Guiding Catheter顺利到位，BMW Guidewire顺至LAD远端，VOYAGER 2.5*15mm balloon 12atm 10sec预扩病变部位,病例,ENDEAVER 2.75*24 mm支架 (16atm 10“)释放,术后造影结果,病例,后续治疗策略 药物 PCIRCA，LCX是否需要介入干预,?,病例,复查造影,病例,患者术后3天再次心绞痛发作，同时伴有心电图，aVF导联ST-T动态改变，静点硝酸甘油后缓解再次行冠脉造影同时应用联合IVUS和FFR检查了解右冠情况,病例,右冠中段狭窄，相对应的FFR值 0.63,病例,右冠最小截面积及斑块负荷,病例,于右冠中段直接植入cypher 2.5*18 mm 支架一枚,结合患者症状及IVUS和FFR结果，决定行右冠脉PCI,病例,彩色血流图显示支架贴壁紧密,术后 FFR= 0.83,病例,随 访,半年后随访，患者继续口服抗血小板，调脂等药物治疗无胸闷、胸痛发作，一般体力活动不受限,病例,患者右冠狭窄约75%，为临界病变，但患者临床有心绞痛症状，同时FFR测量为0.62，影响前向血流功能，具备PCI指征。,病例分析,FFR与IVUS的联合应用,FFR与IVUS的结合主要应用于以下这些情况：中度狭窄（40-70%）的病变，尤其是前降支近端或左主干病变，没有无创性负荷试验结果时更需要评估，因为CAG可能低估了冠脉病变的程度弥漫性冠脉病变，明确缺血相关病变多支血管病变，明确缺血相关冠脉多分叉病变，明确缺血相关病变造影时“模糊” 病变(hazy lesion)CTO病变是否需要开通时: CTO病变时提供侧枝