压疮护理指导意见解读

中国压疮护理指导意见解读,固镇县人民医院马艳,中国压疮护理指导意见正式发布,2014年4月13日伤口、造口、失禁护理年会发布明确、科学的循证方法严格审核筛选海量国内外循证证据中国压疮护理标准、权威指导,2,中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,中国压疮护理指导意见于2014年正式出版,2012年编写完毕2013年完成终审，于2014年4月中华护理学会造口伤口失禁护理专业委员会年会上正式颁布,中国压疮护理指导意见编写人员,主审：温冰主编：丁炎明 王泠副主编：路潜 管晓萍 胡爱玲编者（以姓氏笔划排序）： 王威 宁宁 成颖 齐心 任辉 李秦 李会娟 吴玲 吴维勤 胡宏鸯 胡美华 蒋琪霞,中国压疮护理指导意见编写框架,指南和指导意见的区别指南为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操作手册），比喻辨别方向的依据指导意见指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、是需要完善、提高、有持续改进的空间。参阅了欧洲压疮顾问小组（EPUAP）和美国压疮顾问小组（NPUAP）压疮指南基于临床文献检索及循证基础上撰写本指导意见是针对压疮的概念、评估、预防和治疗所撰写,中国压疮护理指导意见目录,一、文献检索策略与推荐意见分级二、压疮概述：压疮定义、分期、现患率和发生率三、压疮风险评估：压疮危险因素、高危人群、风险评估量表、皮肤、营养、心理社会评估四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow、压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表七、文献检索词及术语八、附录,1.1检索信息,检索时限：1998年1月1日至2012年12月31日语言：英语，汉语数据库二级数据库2个：National Guideline，Clearinghouse，Cochrane Library；一级数据库5个：PudMed，EMBASE，Web of Science，Clinical Trials，中国生物医学文献数据库文献出版类型有效性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，观察研究，病例报告，共识意见安全性：指南，Meta分析，系统评价，随机对照研究，不良反应报告，共识意见,主要检索词,压疮（pressure ulcer），褥疮（pressure sore；decubitus ulcer ），压迫性溃疡（pressure ulceration），压疮定义（pressure ulcer definition），压疮分期（pressure ulcer staging system），压疮发生率（incidence of pressure ulcers），压疮现患率（prevalence rate of pressure ulcers/pressure ulcer prevalence），压疮预防（prevention of pressure ulcer），压疮风险（pressure ulcer risk），压疮风险评估量表（pressure ulcer risk assessment scales），皮肤评估（skin assessment），压疮治疗（treatment of pressure ulcer），创伤修复（trauma/wound repair），伤口评估（wound assessment），伤口护理（wound care），体位（body position），支撑面（support surfaces），伤口清洗（wound cleansing），清创（debridement），伤口感染（wound infection），敷料（dressing）,1.2指南对证据和共识的分类,指导意见循证医学证据等级强度,10,P5、一、文件检索策略与推荐意见分级,影响因素,管理者,护士,病人,物质,环境,其他,2.1对压疮概述【压疮定义】的解读,2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。,2.1对压疮概述【压疮定义】的解读,- 首先，明确了压疮发生的主要原因，有助于临床护士采取压疮预防措施，即减少压力，避免摩擦力和剪切力对皮肤造成的损伤- 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察,2.1 对压疮概述【压疮定义】的解读,第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为期，2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况，2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的压疮预防和治疗临床实践指南中再次确认了NPUAP更新的压疮分期。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,期压疮（stage ）：需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预防他部位发生压疮。期压疮（stage ）：此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,期压疮（stage ）：此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,期压疮（stage ）：此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎，,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,可疑深部组织损伤期压疮（Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）：此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,不可分期压疮（unstageable）：彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,2.2 对压疮概述【压疮分期】的解读,2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读,不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率不同。目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调研，大样本调查亦不多。,2.3 对压疮概述【压疮现患率和发生率】的解读,国外情况：住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%，以、期压疮为主，期压疮或占26.5% 。高发年龄为65岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。ICU的压疮发生率或最高（29%）我国住院患者的压疮现患率为1.14-1.78% ，ICU的压疮发生率或最高（7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟，以、期压疮为主。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素” 什么人群是压疮高发人群 “高危人群” 什么部位我们应该更加关注 “高发部位”,23,P11、三、压疮风险因素评估,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,24,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力,压力垂直作用力过大，超过流向组织的毛细血管血流承受能力，出现缺氧状态，组织死亡剪切力向组织施加切向力时血管受到拉伸，组织缺氧；往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。,摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,25,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力潮湿、局部皮温升高,潮湿：皮肤潮湿患者的压疮发生率显著高于皮肤不潮湿患者。局部皮温的升高：导致局部耗氧量增加，代谢产物增加，皮肤因缺血缺氧而发生损伤。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,26,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力潮湿、局部皮温升高营养不良、运动障碍,营养不良：体重低是压疮发生的高危因素，常导致骶尾部、股骨转子等骨隆突出处的压疮发生率增加。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,27,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力潮湿、局部皮温升高营养不良、运动障碍体位受限、手术时间,随着术前等待时间延长，患者肢体活动受限的时间也延长，躯干和肢体局部的压力持续存在。当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高。,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素”,28,P13、三、压疮风险因素评估1、压疮危险因素【推荐意见】,【推荐意见】高危因素包括：压力、剪切力和摩擦力潮湿、局部皮温升高营养不良、运动障碍体位受限、手术时间高龄、吸烟使用医疗器械、合并心脑血管等 （推荐意见=B）,使用医疗器具患者的压疮发生率是未使用医疗器具患者的2倍，应予以高度重视。脑卒中和高血压可能增加压疮发生的危险。,3 对压疮概述【压疮危险因素】的解读,风险评估,表皮,真皮,毛囊,脂肪组织,油脂腺,神经,汗腺,对压疮概述【风险评估量表】的解读,微环境是一个新理念是指位于床表面之间空隙的皮肤温湿度温度的升高使代谢需求量增加；湿度的加大使耐受程度减弱,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,什么人群是压疮高发人群 “高危人群”关注ICU，OR,31,【推荐意见】高危人群有：脊髓损伤患者、老年人ICU患者、手术患者营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍患者等临床护理人员对于上述高危人群、应结合当地医疗规范加强压疮预防与管理 （推荐意见=B）,P16、三、压疮风险因素评估2、压疮高危人群【推荐意见】,【推荐意见】压疮好发部位：骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位例如：骶骨、足跟、大转子等医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等 （推荐意见=C）,32,压疮发生“高危部位”-骨隆突及医械接触面,P23、三、压疮风险因素评估4、皮肤评估【推荐意见】3、,3 压疮风险评估指导意见中的“三高”,使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A）与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。（推荐意见=A）Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐意见=A）,3.3 压疮风险评估【风险评估量表】,3.3 压疮风险评估【风险评估量表】,3.4 压疮风险评估【皮肤评估】,患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B）皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估的结果及患者的病情决定，可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C）皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C）皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。（推荐意见=D）,压疮对患者生活的诸多方面产生影响，包括整体健康、功能状况、社会化、与他人关系、睡眠、经济和知识等，并强调调查压疮影响的重要性，指出应当将其纳入压疮管理计划中。【推荐意见】应当评估和记录患者的心理社会状况，明确压疮预防和管理相关的影响因素。,3.6 压疮风险评估【心理社会评估】,4.1 压疮预防【体位安置与变换】,侧卧位时尽量选择30侧卧位。（推荐意见=C）充分抬高足跟。（推荐意见=A）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧位和90侧卧位。（推荐意见=C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。（推荐意见=A）,体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A）协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D）使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。（推荐意见=A）,4.1 压疮预防【体位安置与变换】,限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B）指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每1530min减压1530s，每1h需减压60s。（推荐意见=C）脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。（推荐意见=C）危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D）应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意见=D）,4.1 压疮预防【体位安置与变换】,4.2 压疮预防【支撑面】,应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（推荐意见=D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A）避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D）局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。（推荐意见=D）,对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A）目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好。（推荐意见=A）目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A）使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。（推荐意见=C）,4.2 压疮预防【支撑面】,4.3 压疮预防【皮肤防护】,皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。（推荐意见= B）对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。（推荐意见=A）关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。（推荐意见= B）应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小。（推荐意见=B） 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。（推荐意见=A）保持皮肤清洁有利于预防压疮。（推荐意见= D）,对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。（推荐意见=B）除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见=C）禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见=C）,4.3 压疮预防【皮肤防护】,4.3压疮预防【皮肤防护】 采用敷料预防压疮,对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。（推荐意见=A）患者可能在疾病的不同阶段需要不同的营养管理方式。根据相关循证医学指南，当有压疮风险的患者存在营养风险或营养不足时，需及时为其提供营养支持。（推荐意见=B）当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制定合理的个性化营养支持方案，并监测和评价营养支持效果。当患者有营养风险时，应定期对其进行营养状况的再评估（推荐意见=D）补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。（推荐意见=B),4.4 压疮预防【营养支持】,5.1 压疮护理【压疮评估】,使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口的愈合情况。（推荐意见=C）使用NPUAP推荐的PUSH压疮愈合测评工具对压疮伤口进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性。（推荐意见=B）压疮伤口评估的内容应包含：发生压疮的部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适。（推荐意见=A）考虑评估压疮患者的全身因素将有利于压疮的治疗。评估内容包括：有无现存或潜在的慢性系统性疾病，全身营养状况，是否长期服用激素或免疫抑制剂，是否在进行放疗或化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等。（推荐意见=D）,5.2 压疮护理【疼痛管理】,压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。（推荐意见=B）压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳。（推荐意见=A）伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受。（推荐意见=B）更换敷料时，尽量使用能够避免引起疼痛和/或引起疼痛相对较小的敷料，例如硅胶敷料、泡沫敷料。（推荐意见=B）遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，规律使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛。（推荐意见=D）鼓励患者在任何引发疼痛的治疗过程中主动提出暂停。（证据强度=D),5.3 压疮护理【伤口清洗】,每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤。（推荐意见=C）可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口。（推荐意见=A）可用含表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定植的压疮表面。（推荐意见=B）可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮。清洗时应提供适当的压力以除去异物和组织碎片，应注意避免损伤伤口床。（推荐意见=B）,5.4 压疮护理【伤口清创】,使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（推荐意见=A）酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。（推荐意见=A）无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。（推荐意见=A）考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的。（推荐意见=A）当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿。（推荐意见=D）清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。（推荐意见=D）,5.4 压疮护理【伤口清创】 【伤口清创】的应用,先用刀片在结痂上用刀片划几条线,用清创胶溶痂.换药用的是清创胶加泡沫敷料，3天后结合机械性的清创，大部分的坏死组织已经去除.,5.5 压疮护理【感染伤口的处理】,识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等。（推荐意见=D）当伤口出现明显的外科感染征象及全身感染症状，或者骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏试验。（推荐意见=C）对微生物负荷测定的金标准，是取活性伤口组织进行定量培养。而伤口刮片培养只能显示表层定植的微生物，不能反映深部组织的感染情况。（推荐意见=D） 伤口组织培养结果显示细菌生物负荷105CFU/g和/或存在溶血链球菌时，考虑诊断为伤口感染。（推荐意见=D）,5.5 压疮护理【感染伤口的处理】,可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌负荷和炎症反应。（推荐意见=C）伤口内最有效的杀菌敷料是含银敷料和高张盐敷料，因其具有广谱抗菌作用，