ICU护理安全模式的构建

ICU护理安全模式的构建,医院简介,1898年建院，历经德占、日占、民国、新中国四个历史时期。是一所省属综合性教学医院，一所百年老院。共分东、西、本部、市北四个院区，开放床位3700余张，职工5000余人。是山东省重要的区域医疗中心。,医院简介,拥有10个省级临床重点专科16个市级临床重点专科护理硕士点和博士点,50年代门诊楼,现在的门诊楼,医院历史,90年代门诊楼,1898年建 院,ICU概况,科室成立于1995年 7张床位 护理人员11名 目前四院区综合ICU统一管理，床位101张 本部55张床位东部院区17张床位西部院区29张床位护理人员286人，床护比1:2.86 硕士学历 9 人 本科学历 91 人 大专学历 121 人,黄岛院区,本部,东区,科室介绍,北院区,是指在实施医疗、护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,病人安全,在美国，2005年ICU医疗错误发生率高达1497次/万人天，其中严重威胁生命的占13%。每年平均有超过9.8万的病人死于医疗错误 在英国，每年约4万ICU病人死于医疗错误，占总住院医疗错误的3.7%在挪威，19972005年ICU不良事件发生率高达1645起，其中引起患者严重器官功能损害导致死亡有58起（3.4%）在中国，2002年北京、上海、天津和广州82家医院医疗纠纷大于10起的医院占43.9%,文献报道,紧急救治的高风险 疾病危重的高风险 工作紧张的高风险 技术复杂的高风险,ICU医疗错误发生的原因,ICU专业医师与床位数之比为0.81:1以上ICU专科护士的定编人数与床位数之比为2.53: 1以上,未达标者工作量可能超负荷，是潜在的危险因素,中国重症治疗病房（ICU）组织与管理指南(2006),ICU结构与安全性问题,ICU病人/护士比率1.32.0，医疗错误风险增加人员调动频繁，频繁交接班工作环境复杂：大量使用容易出错的设备、大量病人信息需要及时消化处理、环境噪音、光污染等培训及监督不够 夜间和提前转科：夜间和提前转科的病人预后比日间转科病人要差，主要原因是因为床位不够和准备工作不到位,ICU管理与安全性问题,从业的合格医护人员严重不足，工作量大缺乏系统的ICU专科培训、疾病复杂严重、紧急干预措施频繁、探索性治疗相对较多等不安全因素使得医护人员的知识结构及临床经验更为不足医护人员的责任心不足,Garrouste-Orgeas M,etc. Am J Respir Crit Care Med.2010 Jan 15;181(2):134-42,法国最新的一项多中心ICU的研究发现： 医疗错误存在于医护操作的各个层面,ICU专业素养与安全性问题,法国研究发现ICU不良事件主要由数据收集方法学而导致美国I级创伤中心的前瞻性同期研究发现可预防的医疗错误其中67%根本原因是通信错误。332个病人，689个监护项目。其中75个项目24小时后丢失，关键的实验室数据和检查结果是最频繁丢失的,Soufir L,etc. Ann Fr Anesth Reanim.2008 Oct;27(10):e59-63Stahl K,etc. J Trauma.2009 Sep;67(3):430-3,ICU信息整合与安全性问题,疾病的严重程度高龄重症患者心理状态患者的认识、行为及方法等患者的性格、受教育程度及经济等,ICU患者问题与安全性问题,给药错误心血管药物（24-33）镇静或止痛剂（26）凝血剂（11-20）抗生素（13）药物因素治疗药物的数目过多药物和剂量的频繁更换ICU的类型（内科ICU比外科ICU的药物副作用风险更高）药物治疗的复杂性临时药物治疗和缺乏沟通,Rothschild JM, etc. Crit Care Med 2005;33:1694-700Camir E,etc. CMAJ.2009 Apr 28;180(9):936-43.,ICU药物与安全性问题,ICU患者的目标管理（十大安全目标）,严格执行手卫生；严格执行查对制度，提高医务人员对危重患者身份识别的准确度；保证用药安全确保血管活性药物使用的安全；预防中心静脉导管引发的导管相关性血液感染；预防呼吸机相关性肺炎；预防留置导尿管引发的泌尿系感染；提高危重症患者院内转运的安全性；提高患者管道的安全；预防与减少危重患者压疮的发生；建立“危急值”报告制度,ICU的重点工作、重点环节,重点工作科室质量与安全小组完善各项制度、指南、规范、操作常规、预案护理人员的资质、技术准入护理人员的培训、考核患者安全目标管理医院感染管理仪器设备管理护理质量的持续改进质量与安全指标,重点环节三个导管相关性感染的预防手卫生管理；多重耐药菌管理；患者身份识别及关键流程的交接药物的管理疼痛的管理镇静的管理营养的评估输血管理血气分析、血糖检测的管理紧急预案的演习,健全科室质量与安全管理小组,科室质量与安全管理小组护理质量与安全管理小组护理质量与安全管理小组护理行政管理小组护理教育小组医院感染管理小组医院感染质控医生医院感染质控护士 分工明确 、责任到人,建立规范化的护理培训,建立规范化的护理培训,建立规范化的护理培训,建立规范化的护理培训,14名护士参加中华护理学会举办的ICU专科护士培训12名护士参加山东省ICU专科护士培训,建立规范化的护理培训,技能培训中心,技能培训中心,技能培训中心,呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)定义：指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。,国外报道，VAP发生率为(1.652.7)例1000机械通气日，病死率为1450；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76，归因死亡率为2030。在我国，VAP发生率为(8.449.3)例1000机械通气日，病死率为19.4一51.6。,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会呼吸机相关性肺炎指南制定工作组,C (Cuff) 气囊压20cmH2OH (HOB) 床头抬高O (Oral Care) 软毛牙刷每天2-3次口腔护理O (Order Enteral Feedings) 早期肠内营养S (Suction)声门下吸引E(ETT with Dorsal Lumen)侧腔开口的气管插管N(NO Saline Lavage) 吸痰时不要用生理盐水灌洗O(Orotracheal intubation)经口气管插管V (Ventilator Circuits)需要时才更换呼吸机环路A (Ambu Bag)新病人使用消毒过的简易呼吸器P (Please Wash Hands)请洗手,VAP预防：CHOOSE NO VAP,对比,山东省三级医院护理质量评价指标（试行）,中国的现状,在中国ICU经过了几年的数据监控，近2-3年很多医院在推广预防CRBSI的SOP，各医院的数据监控近2年的CRBSI的发生大约2-10国际上正在向“零”迈进革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等 表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（CRBSI）的30% 真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%病死率与病原菌的种类有一定相关性,金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据,血培养阳性脓毒症预后,血培养阳性脓毒症患者145例,101例存活,44例死亡,总病死率30.3%血培养阳性脓毒症患者死亡率,美国报道:20%-50%国内报道平均死亡率30%-40%,血培养阳性脓毒症预后与转归危险因素分析.吉林医学2010.9 第31卷 25期,Robeat.A,Balic MD.Diagnosis and managerment of severe sepsis and septic shock. Congress on the early diagnosis of sepsis,2004:2-13,血培养阳性脓毒症预后与转归危险因素分析.吉林医学2010.9 第31卷25期,CRBSI(中心静脉导管)的预防集束化护理,通过将多种策略“捆绑”在一起，集束化护理1.教育与培训2.手卫生3.置管-中心静脉导管（CVC）4.敷料选择及更换5.输注装置的更换6.预防输液接头污染7.定时冲管及避免封管8.每日评估尽早移除导管,目标：降低导管相关性感染！,主要依据为： 临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南静脉输液治疗护理学 静脉治疗护理实践,2014年重症医学科中心静脉导管相关性血流感染感染发病率,重症医学科中心静脉导管引发的导管相关性血液感染发生率（）,2015年第一季度,FAST HUGS BID,清单式管理,FAST HUGS BID,青大附院非计划拔管临床特征分析,导管不良事件（2015.1.18.31）,非计划性拔管的防范措施,固定胶带的选择预防性的皮肤保护固定方法,改进措施,固定方式改进前后,鼻胃管延长管、PTCD引流管、猪尾巴导管,高风险患者识别,评估存在低度风险患者，每周集体宣教1存在中度风险患者，每周至少评估2次存在高度风险患者，每8小时评估1次，并在患者床头牌内放置“防脱管”警示牌,标准化的镇静镇痛,镇静不足（Ramsay评分1-2分）可使非计划拔管的发生率增加。实施以镇痛为基础的镇静镇痛策略，合理选用镇静镇痛药物，加强镇静镇痛评估，每小时进行一次Ramsay评分，遵医嘱将Ramsay评分控制在3-4分,标识-高效的沟通和警示,高危药品的贮存与保管,药房：单独存放。护理单元：专柜放置。全院统一标识。专人管理： 各药品调剂科负责人负责本部门高危药品的管理，指定专人负责上架、高危药品的养护、清点等工作。护理单元护士长作为本单元高危药品的管理的第一责任人，同时指定专门人员负责本单元高危药品的管理，保证用药安全；护理单元备用的高危药品实行每日核对，严格交接，由治疗护士或指定护士负责。加强管理： 严格按照药品说明书进行贮存、保养，做到“先进先出”、“近效期先用”，确保药品质量。,高危药品在静配中心定点放置、贴有标识。,高危药品在静配中心定点放置、贴有标识,高危药品在药房专柜放置,“” 在输液袋中标识高危药品,高危药品的调剂与使用,医嘱：充分论证必要性，掌握适应症，准确开 具剂量。,调剂：双人复核，四查十对。,护理：确定给药资质，严格查对，双人复核。,安全用药,存放的高危药品要报药学部备案，定位存放，严格管理.,定期对高危药品目录进行更新，并将新引进高危药品信息及时告知相关科室和护理单元。,形似、音似药品 ；不良反应上报；定期检查,安全合理用药,督导检查,药学部,护理单元,高危药品的监管,我院高危药品目录,Joint Commission International 医院评审标准,Chinese,含学术医疗中心医院标准 第 5 版,分析药液外渗的相关因素，建立和完善患者评估标准、流程，形成表单化评估表；规范药液外渗的应急处置流程、形成流程表及关键点要求，明确特殊外渗药物处置方法，建立特殊外渗药物资质授权制度；根据药品外渗情况，制定有效防范措施，并确定流程；明确责任人、执行并确定风险点（关键点或考核点）。,预防药液外渗规范及标准,护理部构建了全员参与的护理质量管理体系,护理部主任,副主任,护理质量管理委员会,护理专业委员会,科护士长,督导全院护理单元护理质量，制定或修订质量管理标准,提高专业护理水平，制定专业标准及流程,负责辖区各护理单元的各项工作,建立和完善患者评估标准、流程，形成表单化评估表,治疗室、治疗车放置刺激性药物目录，以便护士输液前评估药物,选择合适静脉通路：宜选择中心静脉通路给药，若患者拒绝接受中心深静脉通路，签署中心深静脉置管责任书,制定有效防范措施,每台输液车悬挂醒目刺激性药物名录,确定防范流程,防外渗标识,防外渗,规范药液外渗的应急处置流程、形成流程表及关键点要求,明确特殊外渗药物处置方法,输液外渗伤口的处理,处理原则是去除坏死组织 除了外科清创