急黄及重症肝炎

病例分析徐某，女性，42岁。主诉：高热伴皮肤黄染1日现病史：患者1天前突然出现高热恶寒，巩膜及全身皮肤出现黄染，小便如浓茶色，恶心欲呕，食欲差，厌油腻，今晨出现神志模糊，语言不清，无四肢抽搐，无腹胀、腹痛，即呼“120”接入我院，查肝功能：血胆红素：245molL,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9，为进一步诊治收入留观。入观症：神志不清，烦躁不安，高热，皮肤巩膜重度黄染，小便浓茶色，量少，大便烂，色黄，舌红绛，苔黄腻, 脉滑数。既往史：14年前患乙型病毒型肝炎，未正规治疗。否认往有高血压病史、糖尿病病史，否认有结核病史，未发现药物及食物过敏史。,体查：T38.5 P 102次/分 R 24次/分 BP 140/80mmHg一般情况：神志不清，躁动不安，查体欠合作。双瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射灵敏。肺部：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及摩擦音。心脏：心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm,剑突下4cm，质偏硬，无压痛，脾肋下1.5cm,质中，肠鸣音活跃。理化检查：凝血酶原时间：22.4秒，血胆红素：245molL L,GPT:390U,碱性磷酸酶：10U，A/G=4.3/2.9,你认为：,1、中医诊断及辨证分型2、西医诊断3、处理方案,急 黄,广东省中医院 钟世杰,指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。,急 黄,概 念,急 黄,临 床 表 现,目睛、皮肤、尿液骤然发黄，迅速加深，并见身热、昏谵（昏迷）、出血（吐衄便血）、腹水（腹胀）等严重症候。,身 黄,目 黄,小便 黄,特点 卒然起病，身目俱呈金黄色，高热，烦渴，胸腹胀满，恶心呕吐，尿少色如柏汁，甚则神昏谵语，便血，或肌肤斑疹。,急 黄,临 床 特 点,是黄疸病证中的一种危重证候，发病急、进展快，病势重，变证多，治疗棘手，传染性强，死亡率高等特点。,诊疗权变,诊断和鉴别诊断,急救处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,诊疗权变,诊断和鉴别诊断,急救处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,诊断和鉴别诊断,一、疾病诊断要点急性起病，病情发展迅速。均有很强的传染性，一般到发现时可造成局部或小范围人群之流行。一年四季均可发病，但以春夏及夏秋之交发病为多，男女老幼皆可患病。骤然起病，身目俱黄，小便发黄且短少，或黄色如柏汁。,二、证候诊断要点,诊断和鉴别诊断,本病皆因时令热毒，或天行所致。临床证候为身目俱黄，小便黄且短少，或色黄如柏汁，发热恶寒，甚则烦热口渴，神昏谵语，肌肤斑疹，脘腹胀闷，胁痛，舌红而绛，苔黄燥或腻，脉弦数或细数。,三、鉴别诊断要点,1. 阳黄：虽然亦见全身发热身黄，小便黄，口渴，恶心呕吐，但其病发展较急黄慢，且无多大的传染性，与急黄之发病急骤，迅速发展变化且有较强的传染性有明显的区别。2. 阴黄：黄色晦暗，食少纳呆，有神疲畏寒，肢冷等表现，易与急黄相鉴别。,诊断和鉴别诊断,四、相关检查,血白细胞计数及中性粒细胞的百分率均有增高。肝功能检查：谷丙转氨酶明显升高，常高于5002000u/L，血清胆红素升高，常高于170mmol/L，黄溴肽酚试验明显潴留。凝血酶原时间明显延长，大于正常对照的1/3。血氨常见不同程度的增高，出现昏迷时明显升高。,诊断和鉴别诊断,诊疗权变,诊断和鉴别诊断,急救处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,一、常规处理 急黄是内科之急症，且属于传染病范畴，要早发现，及时住院，及时隔离。24小时检测生命体征。卧床休息及吸氧，应予低脂、低盐饮食，适当增加葡萄糖进量，严格限制蛋白的摄入，补充维生素B、C等。避免使用对肝脏损害较大的药物，慎用镇静剂、利尿剂等，防止出现电解质紊乱及酸碱平衡紊乱。,急救处理,急 黄 辨证论治,病因病机,急救处理,二、辨证论治,1、邪在气分 身目发黄，尿黄且短少，乏力纳呆，恶心呕吐，大便溏或便秘，发热恶寒，舌红苔黄腻或白腻，脉滑数。 证机概要 时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。 治法 清热利湿，解毒通便。 处理 （1）方药：茵陈蒿汤加减。 （2）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。,急救处理,2、邪在营血 身目发黄，迅速加深，高热烦渴，小便深黄，腹胀胁痛，神昏谵语，身发斑疹，或出现腹水，嗜睡，舌红绛，苔黄褐干燥。 证机概要 时令热毒，侵入人体，郁而不达，胆汁外溢。 治法 清营凉血。 处理 （1）方药：犀角散加减。 （2）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。,急救处理,3、热毒内陷 面目肌肤呈金黄色，高热，烦渴，萎靡、嗜睡，神昏谵语，舌质红绛，苔焦黄或灰黑，脉弦数或细数。 证机概要 湿热邪毒充斥三焦，内陷心肝，扰乱心神。 治法 清热解毒，醒神开窍。 处理 （1）方药：黄连解毒汤加减。 （2）中成药：葡萄糖茵栀黄注射液。,急救处理,诊疗权变,诊断和鉴别诊断,急救处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,相当于现代医学的重症肝炎、亚急性肝坏死等，是内科的重症传染病。,诊疗权变,诊疗权变,诊断和鉴别诊断,急救处理,预防与调护,古今相关理论,目 录,主要是饮食护理及防止传染严格隔离，卧床休息。调节情志，保持乐观情绪，“怒则伤肝”，“肝喜条达”。饮食护理：限制蛋白的摄入量，给以高热量、易吸收的食物，增加维生素B、C的摄入，中后期可逐渐增加蛋白的摄入量，鼓励多进食碳水化合物。恢复期可用茵陈煎水代茶饮。可常服茯苓粥、山药粥等健脾养胃，促进本病的康复。,预防与调护,附:急性重型肝炎,定义 原无肝病突然大量肝细胞坏死或严重的肝功能损害，并在8周内出现肝性脑病的综合征。,分类 急性重型肝炎（l-10天）、亚急性重型肝炎（10天-8周）及缓起性重型肝炎（8-24周）。,病 因 病 理,感染:85-95为病毒性致。甲、乙、丙、丁、戊及其他非肝炎病毒如疱疹病毒，EB病毒和巨细胞病毒药物性代谢异常肝缺血缺氧,一、病因,病因病理,二、病理,肝细胞广泛坏死和消失，炎症细胞浸润，肝细胞肿胀、气球样变、胞浆嗜酸性染色增加。,病因直接作用使肝细胞损伤。免疫介导的肝细胞损害缺血性肝损害其他因素,三、发病机制,病因病理,诊 断 要 点,诱因合并感染及其他原因劳累损害肝脏的药物妊娠时患急性黄疸性肝炎患肝炎又进行大手术营养不良，酗酒,一、临床表现,诊断要点,二、临床症状及体征,起病有急有缓，开始有恶心、呕吐、乏力等非特异性症状，随后出现肝衰竭的表现如黄疸、肝臭、昏迷、出血等。,肝细胞黄疸消化道症状：呃逆、恶心是由于内毒素血症刺激隔神经和迷走神经；腹胀由于肠麻痹。发热一般为持续性低热，表示肝细胞有进行性坏死或肝脏不能消除来自肠道的细菌和毒素，若呈败血症热型或持续高热，提示有并发感染。全身乏力肝臭与肝脏进行性缩小精神神经症状少数有腹水,诊断要点,二、临床症状及体征,1肝性脑病（肝昏迷）： 有氨中毒、假性1神经递质、一氨基丁酸苯二氮卓（GABABZ）、中分子物质等学说。2肝肾综合征（急性肾功能衰竭）肾脏无器质性病变。肝脏情况好转时，肾功能可逐渐恢复。病人的肾可移植给肝脏正常的患者使用。,诊断要点,三、并发症,3脑水肿4出血5感染： 细菌感染多半来自肠道的内源性感染，以革兰阴性杆菌居多，细菌逆行至上部肠道。深部真菌感染。细菌感染以胆道感染常见；其次是原发性腹膜炎；第三是下呼吸道感染，多由肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变型杆菌、绿脓假单胞菌等引起。真菌感染多数为消化道念珠菌病，如鹅口疮、小肠或大肠念球菌病、念珠菌肺炎等。,诊断要点,三、并发症,6呼吸衰竭 可发生成人型呼吸窘迫综合征（ARDS），其特点是间质 性肺水肿，而血浆渗透压和肺毛细血管楔嵌压正常。7心脏循环系统改变8低血糖9电解质及酸碱平衡失调,诊断要点,三、并发症,1.血象：白细胞及中性粒细胞增高，淋巴细胞升高，血小板降低2.肝功能：AST ALT升高3.胆固醇、胆固醇脂、胆碱脂酶下降4.血清蛋白及氨基酸测定：很低或接近零；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值下降或倒置5.血清免疫学检查6.甲免：多聚酶链反应（PCR）7.肝穿刺病理检查,诊断要点,四、实验室检查,诊断要点,五、诊断要点,急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天内迅速出现精神神经症状，凝血酶原活动度低于40而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小、黄疸急剧加深、肝功能明显异常（特别是血清胆红素 70mol/L）。,诊断要点,五、诊断要点,亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天以上同时凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40）；具备以下指征之一者：出现度以上肝性脑病症状；黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升 171molL），肝功能严重损害血清（ ALT）升高或胆酶分离、白球蛋白倒置、丙种球蛋白升高；高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐。,（1）短期内黄疸迅速加深，总胆红素浓度超过171mol L。（2）患者频繁恶心、呃逆和呕吐。（3）如出现明显腹胀，肠鸣音减弱或消失，中毒性肠麻痹。（4）凝血功能障碍。（5）患者如出现性格改变。（6）肝脏进行性缩小，出现扑翼样症状，肝臭。（7）出现定向力障碍和构思障碍，现神经系统症状提示有脑水肿的存在。,诊断要点,六、早期诊断要点,治 疗,（1）饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低 脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝 性脑病。（2）水和能量供给,一、一般处理,二、基础治疗,（3）注意电解质、酸碱平衡： 低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于 120mol/L。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性 酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。（4）补充白蛋白和新鲜血浆：,治 疗,二、基础治疗,（1）促肝细胞生长素。（2）胰高血糖素一胰岛素（GI）疗法。（3）前列腺素。,治 疗,三、保护肝细胞,（1）门冬氨酸钾镁。（2）苦参注射液。（3）茵栀黄注射液。（4）牛黄制剂。,治 疗,四、控制黄疸上升,（1）莨菪碱药物。（2）丹参注射液。,治 疗,五、改善微循环,1限制入水量。2渗透性脱水剂。3呋塞米。凝血因子的补充。组胺H2受体阻断剂。Na+K+ATP酶抑制剂奥美拉唑。维生素K。,治 疗,六、GABABZ复合物拮抗药,6其他,（1）激素（尽量少用）。（2）N一乙酰半胱氨酸（NAC）。（3）人工肝（4）肝移植,治 疗,七、其他,无菌操作，血、尿、痰培养，胸片，应用抗生素，避免连续使用地塞米松。一般认为急性重型肝炎继发严重感染，革兰阴性杆菌是主要病原菌。常用的抗生素主要是第三代头抱菌素不主张用氨基糖苷类抗生素，因肾毒性增强。,（一）生化指标 1.血清蛋白 2.血糖总胆红素与直接胆红素 3.血清转氨酶 4.胆碱酯酶（ChE） 5.血氨测定 6.甲胎蛋白（ AFP）:AFP增高，说明有肝细胞的再生，预后较 好。 7.胆固醇:肝细胞损害越重，胆固醇降低也越甚。 8.血糖,一、监测项目及临床意义,肝 细 胞 功 能 的 监 测,血清转氨酶,（1）血清丙氨酸氨基转移酶（ ALT）： 胆红素进行性上升，而酶的活性逐渐下降的现象，称之为“胆一酶分离”现象，预后凶险。（ 2）血清天冬氨酸转移酶（ AST）。,肝细胞功能的检测,二、凝血功能的检测,肝细胞功能的检测,凝血因子检测：凝血酶原时间（ PT）正常值为 1214秒，PT 10秒，则预后良好， PT 20秒，预后不良。凝血酶原活动度（ Pa）正常值为80100。,二、凝血功能的检测,肝细胞功能的检测,弥漫性血管内凝血（DIC）:肝坏死释放组织凝血活酶入血，激活外源性凝血途径。肝炎病毒或抗原抗体复合物损伤血管内皮，通过内源性途径引起血管内凝血。内毒素血症直接激活凝血因子或损害毛细血管内皮。肝功能不良使单核一巨噬系统清除激活的凝血因子能力减弱。肝功能衰竭时抗凝血酶一皿（AT一皿）和纤溶酶原等抗凝物质合成减少。当血小板 100 109L、纤维蛋白降解产物（FDP）01gL、纤维蛋白原l0gL、PT明显延长、D二聚体增高应考虑DIC。,三、电解质和血气分析,肝细胞功能的检测,四、肾功能的监测,五、脑电图监测,六、颅内压监测,处 理 方 案,（一）、中医以清热解毒，醒神开窍为法，以黄连解毒汤加减。,（二）、西医治疗1、基础治疗（1） 饮食：患者饮食以碳水化合物和多种维生素为主，低脂，严格限制蛋白质摄入量，以防止血氨增高引起肝性脑病。（2） 水和能量供给。（3） 注意电解质、酸碱平衡：低钠血症为急性重型肝炎的严重表现，若低于120mol/L。提示进入终末期，在晚期可发生代谢性酸中毒。由碱中毒转变为酸中毒，预示预后不良。（4） 补充白蛋白和新鲜血浆：,2、保护肝细胞（1）促肝细胞生长素。（2）胰高血糖素一胰岛素（GI）疗法。（3）前列腺素。3、控制黄疸上升（1）门冬氨酸钾镁。 （2）苦参注射液。（3）茵栀黄注射液。 （4）牛黄制剂。4、改善微循环。（1）莨菪碱药物。（2）丹参注射液。,处 理 方 案,小结（总结）与复习,1、急黄是指由于热毒炽盛和外感天行疫疠之邪而引起的急骤发黄为主症的内科急症。2、急黄病机核心是疫毒蕴结，湿蒸热郁，胆液不循常道外溢而发黄。3、诊断思路 是否急黄？诊断