本科-造血特点-ALL-ITP2013-B

儿童血液系统疾病,儿科 卢新天,儿童期造血特点,Hematopoiesis in childhood,胚胎期造血,生后造血,生后最初5年内，骨髓均为红骨髓， 全部参与造血骨髓造血缺少代偿能力，需要时 出现髓外造血,髓外造血,小儿造血器官的特殊反应表现: 肝、脾、淋巴结肿大 外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞起因: 感染,失血,溶血,贫血等,小儿血象特点,小儿血象特点,Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood,小儿急性淋巴细胞白血病,儿童期白血病各种类型所占比例,15岁以下小儿白血病年发病率约为3/10万,见于任何年龄的小儿，以7岁最多，男孩多于女孩起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在23个月以内非特异症状：乏力、食欲不振、消瘦等,临床表现,发热：热型不定 贫血：轻重不等出血：多因血小板减少引起浸润表现,特征性的症状,临床表现,肝、脾、淋巴结肿大骨痛或关节痛髓外浸润：中枢神经系统、睾丸，等其它部位浸润: 胃肠道、皮肤、腮腺、眼球突出、无痛性肿物，等,浸润表现,临床表现,红细胞及血红蛋白减低 正细胞正色素性贫血白细胞计数增高、正常或减低 显微镜分类可以发现原始、幼稚淋 巴细胞血小板减少,血常规,临床表现,增生极度活跃 原始、幼稚淋巴细胞 20% 多数病人达到80%以上 红细胞及巨核细胞减少,骨髓涂片,组织化学染色： 过氧化酶（） 糖原（+）,临床表现,形态学 morphology免疫学 immunology细胞遗传学及分子遗传学 cytogenetics and molecular genetics,分型,MIC分型,L2,L1,急性淋巴细胞白血病 骨髓涂片,L3,形态分型,L1,免疫学分型,白血病细胞 (恶性淋巴细胞) 分化停滞 分化抗原(Cluster of differenciation,CD) 克隆性,免疫学分型,染色体数量(倍型)的改变： 超二倍体，亚二倍体染色体结构异常：易位、倒位、缺失,细胞遗传学及分子遗传学分型,染色体断裂 拼接 融合基因 异常表达产物 增殖及分化异常,N Engl J Med 2004;350:1535-48,细胞遗传学及分子遗传学分型,细胞遗传学及分子遗传学分型,N Engl J Med 2004;350:1535-48,细胞遗传学及分子遗传学分型,分为若干个危险组：标危、中危、高危,临床分型,临床分型,治疗后白血病细胞的消除速度 强的松试验：治疗7天加鞘注1次 外周血白血病 细胞数 12个月,分型,急性ITP (acute ITP, aITP) 病程 12个月 在小儿，占70%以上,免疫性疾病，体内产生抗血小板抗体,抗血小板膜糖蛋白(glycoprotein,GP)抗体 GPb/a(CD41) GPb/(CD42b ) GPa/a GP(CD36) GP(CD42d),病因分型和发病机理,出血 血小板减低 多有前驱感染史或疫苗接种史,急性ITP与感染关系密切,临床表现,临床诊断的疾病 依据临床症状、体征、实验室检查 排除其他有血小板减少的疾病 目前无特异的ITP实验室诊断指标,ITP诊断,骨髓检查在ITP诊断中的作用 排除其他疾病,骨髓细胞形态学 巨核细胞数量正常或增多 成熟障碍，产板型巨核细胞减少 粒红两系无改变,ITP鉴别诊断,再生障碍性贫血，早期 骨髓：巨核细胞减少/无非血液系统疾病 系统性红斑狼疮 感染/药物引起的血小板减少,ITP鉴别诊断,自限性，70%左右患 儿1年内痊愈良性过程，血小板降低明显 儿童很少发生大出血 危及生命的出血颅内出血，占0.1%0.5% 危险因素头部外伤使用影响血小板功能的药物,儿童ITP临床过程,儿童ITP临床过程,安全 怎么做到，初步判断 血小板计数(2030)109/L 出血表现轻重程度,儿童ITP治疗,临床过程 自限性 良性,安全不发生大出血不追求血小板计数达到正常,治疗目的,出血症状（程度） 血小板计数 药物治疗的副作用 心理因素 生活方式,儿童ITP治疗,药物治疗,非药物治疗,治疗选择,医患间良好的构通 定期复查血小板 预防感染 避免使用影响血小板功能的药物 仅可用对乙酰氨基酚（扑热息痛） 避免外伤,儿童ITP治疗,治疗选择,非药物治疗 (watch and wait),儿童ITP治疗,药物治疗,治疗选择,一线药物静脉注射丙种球蛋白 (IVIG) 每次0.8 1g/kg/d，1次或2次短疗程皮质激素，大剂量 地塞米松、甲基强的松龙 如：强的松 4mg/kg/d，35天,治疗反应： 血小板计数快速升高 再下降 无反应,一线药物的作用 快速提升血小板 48小时内，血小板计数 20109/L,儿童ITP治疗,药物治疗,治疗选择,刘，女，4岁8月间断发热5天，发现血小板减少1天血常规：Hb 118g/L WBC 5.8109/L，N 14%，L 78% PLT 21109/L体检：下肢及口腔粘膜散在紫癜检查：尿、便常规正常，抗核抗体 (-),儿童ITP病例摘要(一),骨髓涂片： 全片巨核细胞144个，产板型巨核细胞减少， 小巨核多见。红系增生略活跃。入院后体温正常，诊断病毒感染。入院第5天 PLT 1