解读《慢性乙型肝炎防治指南》-MSD110317

背 景,为规范慢性乙型肝炎（乙肝）的预防、诊断和治疗，2005年国内有关专家制定了中国第一个慢性乙型肝炎防治指南2005版的“指南”第一次凸现了抗病毒在乙肝治疗中的基石地位，为提高我国乙肝防治总体水平起到了关键作用近年来，国内外有关慢性乙肝的基础和临床研究取得很大进步，新的治疗理念得到认可，新的治疗药物得到批准，新的流行病学数据得以公布，国际上新的乙肝治疗指南共识也已经更新中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织对慢性乙型肝炎防治指南进行修订,总 述,章节调整2011年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节内容更新流行病学等2011年版指南更新了流行病学数据、抗病毒药物、核苷（酸）类似物治疗的相关问题预防详细说明乙肝疫苗的种类、注射剂量、接种对象治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,主要更新点,中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动抗病毒治疗增加了新的药物并更新了治疗相关处理治疗相关慢性乙型肝炎治疗流程图强调肝硬化,主要更新点一：流行病学中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区,根据世界卫生组织的有关界定标准，表面抗原阳性率在8%以上的地区属于高流行区域，2%-8%是中流行区，2%以下是低流行区,主要更新点二：预防,和旧版一致，新版指南依旧强调接种乙肝疫苗是预防HBV（乙型肝炎病毒）感染的最有效方法不过，此次在接种疫苗的推荐剂量上，因不同人群而有所区别婴儿应在出生24小时内（最好在出生后12小时）接受10微克剂量的乙肝疫苗注射对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种成年人接种乙肝疫苗，剂量上应选择20微克对于免疫功能低下者或者对乙肝疫苗无应答者（不产生抗体）应增加疫苗的接种剂量和针次，推荐剂量为60微克/针,2011年指南：依然高度重视乙肝疫苗的预防作用，但推荐剂量有所变动,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗,治疗的总体目标与2005年指南相比，总体目标未变，仍然强调抗病毒治疗慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,2005年指南：干扰素种类有限仅提及普通干扰素和聚乙二醇化干扰素-2a,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素治疗,2011年指南：增加了聚乙二醇化干扰素-2b：我国已批准普通干扰素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干扰素（2a和2b）用于治疗慢性乙型肝炎聚乙二醇化干扰素-2b1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，疗程1年。具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整,抗病毒治疗药物及用法用量,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗研究数据,2011 年指南：强调基因型的预测作用基因型是干扰素抗病毒疗效的预测因素,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素抗病毒疗效的预测因素,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素抗病毒疗效的预测因素,2011年指南指出：“有研究表明，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用”此说法与2010年干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议相比，重新强调了“定量检测HBsAg水平或HBeAg水平”的疗效预测作用。,2011 年指南：减弱生化指标的作用HBsAg水平等对治疗应答有较好预测作用,八、HBeAg和HBsAg定量或半定量检测及疗效预测和疗程调整问题,(1) 聚乙二醇干扰素治疗中，HBeAg阳性患者24周时，如HBeAg效价下降至10 PEIU/mL，继续治疗至48周。对其中经48周治疗仍未发生HBeAg血清转换，但HBeAg效价仍稳定下降的患者可继续延长治疗至72周；如24周时患者HBeAg效价下降至10100 PEIU/mL，可继续延长治疗至72周；如24周时患者HBeAg效价100 PEIU/mL，且HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和疗程调整问题,(2)HBeAg阳性患者治疗24周时，如HBsAg定量下降至1500 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周仍未发生HBeAg血清转换的患者继续延长治疗至72周；如治疗24周时患者HBsAg定量下降至150020 000 IU/mL，可继续延长治疗至72周；如治疗24周时患者HBsAg定量20 000 IU/mL，且HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,八、HBeAg和HBsAg定量检测及疗效预测和疗程调整问题,(3)HBeAg阴性患者治疗24周时，如HBsAg定量下降1 log10 IU/mL，继续治疗至48周。对其中治疗48周HBsAg定量仍10 IU/mL、但HBsAg定量仍持续稳定下降的患者可继续延长治疗至72周；如治疗24周患者HBsAg效价下降1 log10 IU/mL，建议联合或改用核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,九、根据治疗应答指导治疗(RGT)及联合治疗问题,关于干扰素治疗过程中根据RGT原则联合治疗：HBeAg阳性患者经聚乙二醇干扰素治疗24周时，如HBeAg效价100 PEIU/mL或HBsAg定量20 000 IU/mL，且HBV DNA5.0 log10拷贝/mL，建议联合核苷（酸）类似物治疗。,干扰素治疗慢性乙型肝炎专家建议.2010更新.,主要更新点三：乙肝的抗病毒治疗干扰素的不良反应及其处理,2011年更新版将2005年指南的“一过性骨髓抑制”改为“一过性外周血细胞减少”，因为外周血细胞减少不等同于骨髓抑制对粒细胞减少的处理意见也不同2011年更新版指出“中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和（或）血小板 20000IU/mL,HBeAg-HBV DNA 2000IU/mL,代偿期,失代偿性期,ALT 2ULN,ALT 2ULN,HBeAg+,HBV DNA 2000IU/mL HBeAg-,HBV DNA 200IU/mL,HBV DNA 可检测到,口服核苷（酸）类似物,干扰素或口服核苷（酸）类似物,观察，如ALT升高，或肝组织炎症坏死 G2,或纤维化 S2,口服核苷（酸）类似物或干扰素,总 结,2011版更新的慢性乙型肝炎防治指南包括了近年来国内外有关慢性乙肝的基础和临床研究的最新成果公布了最新的流行病学数据，中国从乙肝高流行区过渡到中度流行区引入