成份血与血浆衍生物的临床应用

2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,1,潘铭 主任医师 武威市人民医院,血液内科/肿瘤内科/输血科主任甘肃省卫生厅领军人才甘肃省医疗卫生中青年学术技术带头人甘肃省血液学会委员甘肃省中西医结合学会理事甘肃省抗癌协会理事甘肃省抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员武威市医学会血液病专业主任委员,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,2,成份血与血浆衍生物的临床应用,潘 09352290643,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,3,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,4,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,5,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,6,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,7,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,8,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,9,血液成分的制备,血液成分制备 血细胞成分（红细胞、白细胞、血小板）、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等。血浆衍生物（plasma derivatives) 即血浆蛋白制品如白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子浓缩物等。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,10,表1 人血液成份及其制品- 血液有形成份 血浆制品 备 注- 红细胞 1、“少浆血” 常用 2、浓缩红细胞 常用 4、滤过红细胞 常用 5、年轻红细胞 少用 6、照射红细胞 少用 白细胞 1、白细胞 2、粒细胞 去淋巴细胞 血小板 1、单（机）采血小板 2、浓缩血小板-,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,11,表1 人血液成份及其制品- 血液成份（无形 ） 血浆制品 备 注- 血浆 1、普通冷冻血浆 2、 新鲜冷冻血浆 白蛋白 1、白蛋白制品 球蛋白 1、静注丙种球蛋白 多用 2、肌注丙种球蛋白 少用 凝血因子VIII 1、人凝血因子VIII浓缩剂 多用 2、重组人因子VIII制剂 少用 3、猪凝血因子VIII浓缩剂 -,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,12,表1 人血液成份及其制品- 血液无形成份 血浆制品 备 注-凝血因子II、VII、 1、凝血酶原复合物（PCC） 2、人因子IX浓缩剂 IX、X 3、重组人凝血因子IX 4、转基因因子IX制剂 纤维蛋白原 1、纤维蛋白原制剂 2、冷沉淀（因子I） 抗凝血酶 1、抗凝血酶制剂 其他 （特殊免疫 相应制剂 球蛋白、转铁蛋白等） -,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,13,人造血,血荒各国研究希望与未来,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,14,WHO输血安全三大战略,世界卫生组织为输血安全提出了三大战略，即挑选安全的献血者、严格筛查血液以及临床合理用血。挑选安全献血者首推无偿献血，这是保证输血安全的前提和基础。无偿献血者血液安全性高于有偿献血者510倍，而且重复献血者的血液更为安全。所谓重复献血者（或称低危献血者）是指至少献过三次血并保持每年献血一次的人。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,15,WHO输血安全三大战略,严格筛查血液则是排除病毒阳性血液，避免携带病毒的血液应用于临床而使受血者感染，提高输血安全的有效手段。临床合理用血就是只给确实有输血指征的病人输血，避免一切不必要的输血，摒弃错误输血观念，大力开展成分输血，提倡自身献血。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,16,聚焦最新输血观念,全血不全保存血比新鲜血更安全尽量减少白细胞输入 输血有风险 亲属间输血不安全大力提倡自身输血输血安全是全社会关注的焦点,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,17,1、全血不全,以前的老观念认为输血就是输全血，认为全血中包含所有的血液成分，其实不然。血液保存液是针对红细胞设计的，在4条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用。因此，全血并不全。另外，全血中除红细胞外，其余成分浓度低，不足一个治疗量。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,18,2、保存血比新鲜血更安全,陈旧的输血观念认为输血越新鲜越好，恨不得要输刚抽出来的热血。其实不然。现代输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血，通常输注保存血比新鲜血更安全。这是因为某些病原体在保存血中不能存活。梅毒螺旋体在4保存的血液中存活不超过48小时，而疟原虫则保存两周可部分灭活。输注保存血还能有充分的时间对血液进行仔细检查、严格筛查、因此通常输注保存血比新鲜血更安全。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,19,3、尽量减少白细胞输入,尽量减少白细胞尤其是淋巴细胞输入患者体内已成为现代输血的新观念。白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物，一些与输血相关的病毒可通过白细胞的输入而感染受血者，如巨细胞病毒、HIV等。临床上输注含白细胞的全血或血液成分，常可引起多种的输血反应，包括发热、血小板输注无效和输血相关性移植物抗宿主病等，提倡给患者输注白细胞过滤后或少白细胞的成分血更安全。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,20,4、输血有风险,尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但依然存在发生输血传播疾病及输血不良反应的可能。输血可能传播多种疾病，主要是因为存在着窗口期的原因。窗口期是指病毒感染患者后直到可以检测出相应的病毒标志物前的这段时期。处于窗口期的感染者已存在病毒血症，但病毒标志物检测阴性。酶联免疫吸附试验（ELISA）检测HIV抗体、HCV抗体、HBsAg的窗口期分别为22天、70天和56天。可经输血传播的病毒包括病毒、梅毒、疟疾和细菌等，其中病毒是对输血安全构成严重威胁的主要病原体。目前经输血传播的病毒包括HIV、乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、巨细胞病毒、微小病毒B19、西尼罗病毒等。由于病毒在各种血液成份中分布不均，因而传播病毒的危险性并不一样。白细胞传播病毒的危险性最大，血浆次之，红细胞和血小板相对较安全。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,21,4、输血有风险,输血还可能发生输血不良反应，如溶血反应、非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关性急性肺损伤（TRALI）等。应摒弃的陈旧的错误输血观念，包括营养血、人情血、安慰血，只给确实有输血指征的患者输血。可输可不输的，坚决不输。提倡成分输血，缺什么补什么，从而减少输血传播病毒的危险，提高输血的安全性。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,22,5、亲属间输血不安全,有人认为输用亲属的血液最安全，事实上并非如此。从某重程度上讲，亲属间如父母与子女间输血后并发输血相关性移植物抗宿主病的危险性比非亲属间大的多。当供血者和受血者的HLA单倍型相同时，受血者由于疾病等原因导致免疫功能缺陷或受抑制，输血后把供血者的血液误认为是自身的血液，不予排斥。而供者血液进入受血者体内则把受血者的淋巴细胞辨认为非己，予以排斥，从而导致输血相关性移植物抗宿主病。这是一种严重的输血并发症，目前尚无有效治疗手段，一旦发生，死亡率高达90以上。因此应避免使用亲属供者直接提供的血液。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,23,6、大力提倡自身输血,自身输血也就是俗称的血液银行，是指术前患者将自己的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。自身输血主要分为三种：贮存式、稀释式、回收式。稀释式和回收式自身输血一般在手术室进行，贮存式自身输血则由输血科实施。目前我国自身输血率低，究其原因就是因为宣传不够，患者知之甚少，因此我们要加大宣传力度。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,24,6、大力提倡自身输血,目前临床血源紧张、血液短缺、择期手术输血时应优先向患者推荐自身输血。这不仅可以节约血源，更重要的是可以减少同种异体输血、避免输血传播性疾病和输血不良反应的发生。早在20世纪80年代，美国、德国、澳大利亚等国家已开展了自身输血。目前这些国家的自身输血量高达输血总量的3040，而我国该比例远低于发达国家。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,25,7、输血安全是全社会关注的焦点,这些年通过献血法颁布，卫生部临床输血技术规范的实施，输血较以前安全了许多，输血传播病毒的几率已降到很低，但输血安全仍然不容忽视。输血安全是全社会关注的焦点，需要大家共同努力。要不断宣传临床输血新观念，临床医生要严格掌握输血指征，大力开展成分输血，推广自身输血，全方位保障临床输血安全，争取早日与国际先进输血水平接轨。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,26,血液和血液成份的适应症,一、全血输注（一）新鲜全血适用于下列疾病或伴出血：遗传性和获得性凝血因子缺乏症（如血友病等）；重症血小板减少症；血小板功能缺陷症；重型再生障碍性贫血（再障）；急性粒细胞缺乏症；弥散性血管内凝血（DIC）等。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,27,（二）贮存全血 适用于血容量丢失在25%（1500ml）以上者急性大出血患者；手术出血；创伤出血；消化道出血；呼吸道出血；生殖泌尿道出血等。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,28,二、红细胞制品输注（一）“少浆血” 指红细胞比容（Hct）在53%60%并剩有部分血血浆的血液。适用于血容量丢失在20%25%（10001500ml）的出血。慢性贫血，如再障、缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、肾性贫血、消化道失血所致贫血等。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,29,（二）浓缩红细胞（压积红细胞） 指Hct在70%80%和剩有少量血浆的血液。适应证同“少浆血”。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,30,（三）洗涤红细胞 指用生理盐水洗涤三次的红细胞，本品中仅 含1%的血浆蛋白和100 g/L时不必输用红细胞,除非有特殊适应证和充分理由。当Hb在70100 g/L可以输用红细胞,目的是改善症状和体征,防止明显的致病率和死亡率(研究证据级)。当Hb70 g/L时要考虑病人为什么应当输血,当Hb70 g/L时要考虑病人为什么不应当输血。围术期只要贫血无法纠正,或时间不允许就应当输用红细胞 手术中对出血可以控制又没有附加危险因素的病人,其急性失血25%而经血液稀释有足够血容量者,可不需要输红细胞。但在急性出血和低血容量时,Hb是唯一考虑的因素。如有证据表明氧供受损,特别是失血达到40%病人生命受到威胁时就应输红细胞。为了减少储血带来的损伤,不要大量输用10天以上的血液。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,58,成分输血的应用指征,浓缩血小板 预防性应用 骨髓功能障碍血小板10109/L又无危险因素者,或血小板50109/L。 遗传性或获得性血小板功能障碍时,血小板计数不是输用的可靠指标,应根据临床情况而定。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,59,成分输血的应用指征,浓缩血小板 治疗性应用 病人出血时发生血小板减少症,应当用血小板治疗。 在大出血/输血情况下血小板50109/L。 在弥漫性微血管出血时血小板50109/L。对外科手术有高危出血(如神经外科)的病人,血小板最好保持在100 109/L。对有遗传性血小板功能异常的病人,输用血小板预防治疗手术出血肯定有效,但对获得性血小板功能不全病人尚无明确证据。对合并肾功能不全的血小板功能障碍者,第一线治疗是纠正贫血,并使用去氨加压素和冷沉淀。下列情况禁止输用浓缩血小板:免疫介导的血小板破坏,有血栓形成的血小板减少性紫癜及溶血性尿毒症综合征等。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,61,成分输血的应用指征,新鲜冰冻血浆 1. 可用于补充单一凝血因子缺乏。 2. 在潜在致命性出血时迅速逆转华法林, 同时补充维生素K和因子浓缩物。 3. 治疗多种凝血障碍合并急性DIC。 4. 血栓形成的血小板减少性紫癜。 5. 治疗高危手术病人遗传性凝血抑制因子缺乏 又无特殊浓缩因子者。 6. 在大量输血,心脏体外循环手术或肝脏病人发 生出血和凝血参数异常时。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,62,成分输血的应用指征,新鲜冰冻血浆(FFP) 应用最不恰当的血制品成分,即有特殊适应证或有恰当适应证者都大量输用。虽然有一些情况主张使用FFP,但尚无证据证明其好处或有更安全的替代方法。 唯一需要FFP的是得不到特殊或联合浓缩因子时;在华法林过度抗凝或发生严重致命性出血时; 急性DIC时出血和凝血都发生异常,用FFP替代治疗是正确的;肝脏病人如发生出血或需要手术时；心脏体外循环手术后病人因出血而且凝血因子缺乏时；在处理大出血/输血中FFP的量和时机仍有争论,其使用方案对出血病人还不太清楚,但假如病人出血超过一个血容量而继续出血者,稀释性凝血病就会发生,此时应超前输注FFP。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,63,成分输血的应用指征,冷沉淀 1. 纤维蛋白原缺乏病人如发生出血、创伤、有创检查或DIC时都应给予冷沉淀。 2. 在治疗血友病、血管性假性血友病、因子或纤维结合素缺乏时,一般不用冷沉淀,除非没有替代疗法。 冷沉淀适用于单纯纤维蛋白原缺乏的出血和手术病人。DIC时也会发生纤维蛋白原缺乏,出血也是冷沉淀的适应证,特别是纤维蛋白原100gL和60gL酌明显降低，说明手术病人术中适度血液稀释十分有益。而Hct在30左右对组织氧合最有利。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,92,围术期血液稀释,血液稀释的措施一、自体输血适应症成人体重不低于50kg，血红蛋白不低于100gl，血浆白蛋白不低于30g1，Hct不低于30，无严重重要器官或系统疾病及无血行感染性或转移性疾病者。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,93,围术期血液稀释,血液稀释的措施一、自体输血采血量估计术中失血多者，术前每周可采自体血 1个单位(200-400ml)，采血时输入23倍平衡液或等量代血浆液。最多可采集4个单位，也可采取轮流交换采血方法，但末次采血不得晚于术前3天。采血期间每日补铁200mg，接近正常者耐受麻醉和手术与不采血者无异。估计术中用血量不大者，可于手术当日麻醉后在手术台上采自体血400-600ml，并以3倍的晶体或1-2倍的胶体代血浆液补充。采集的血暂存冰箱中，待手术主要步骤完成后，再输回患者体内。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,94,围术期血液稀释,血液稀释的措施一、自体输血作用本法适用于常规手术，特别适用于特殊血型患者进行大型手术时的一个备血方法。 据最近的研究报道，自体输血对细胞免疫功能有内在的调节作用，不仅不抑制免疫功能，相反有助于术后免疫功能的维持。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,95,围术期血液稀释,血液稀释的措施二、体外循环时的放血 采血方法和采血量CPB开始从右房或上下腔引流管中放血500-1000ml储存于肝素袋中，同时经主动脉插管输入等量的林格氏液或代血浆胶体液。使用膜肺者有足够的氧合能力，可允许Hct稀释至20。当心脏手术完毕至主动脉拔管及肝素中和后再将自体血输回。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,96,围术期血液稀释,血液稀释的措施二、体外循环时的放血 适应症及作用由于放出的自体血不参与体外循环，其血小板与白细胞未被激活，回输后能提供较好的止血条件。但此法应根据病人具体情况施行，因某些心脏病人难以耐受较大的血流动力学变化。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,97,围术期血液稀释,血液稀释的措施三、术中血液稀释 适应症及应用这是常用的一个方法。除等容血液稀释外，估计术中失血量不太多而又符合血液稀释条件的病人，失血在500ml以下，可不必输血，而以新一代明胶液体或贺斯等代血浆液或平衡液补充。但平衡液输入量需三倍于失血量，却在血管内停留时间短暂，不及代血浆胶体液好。失血5001000ml以上时，可部分间断输入浓缩红细胞，使Hct维持在25左右，当出血较多的手术步骤完成后，再适量补充混悬红细胞，血浆部分以代血浆胶体代替。如此可减少全血对机体免疫功能的影响。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,98,围术期血液稀释,血液稀释的措施三、术中血液稀释 适应症及应用近年有人使用急性超容性血液稀释方法。估计术中失血量在血容量的40以下，而心肺等器官功能正常的病人，在CVP、BP、HR等监测下于手术开始前25min内快速静输6贺斯或其它胶体溶液15-20mlkg，使血容量增加20左右，适当加深全麻，必要时给硝酸甘油等血管扩张剂。术中用贺斯或林格氏液保持超容。当Hct降至25以下时则输浓缩红细胞。术毕适当利尿。认为此法有省时、操作简便等优点。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,99,围术期血液稀释,血液稀释的措施四、术中血液回收 适应症及应用手术野的失血经血液回收机过滤、浓缩、清洗等处理后再回输给病人，并可自动化将全血分离成红细胞、浓缩血小板及不含血小板血浆。但此法费用较高，适用于大量失血的手术病人。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,100,围术期血液稀释,血液稀释的措施五、术中控制性降压 适应症及应用手术进行至出血较多的步骤时进行控制性降压，减少术野渗血与失血，。但应注意容量补充与降压程度，防止过度降压或失去控制等危险。近年有报道血液稀释和控制性降压联合应用以减少用血。但应注意适应症和安全问题。,2017/11/16,武威市人民医院血液科、输血科,101,围术期血液稀释,血液稀释的措施六、成分输血 适应症及应用由于对受血者免疫功能影响的主要是白细胞与血浆部分，故只要不是明显低蛋白血症者，术中的失血可补给红细胞，输全血者对癌肿的复发率明显高于输红细胞者