严重胸腹部血管损伤

严重胸腹部血管损伤的早期诊治,第三军医大学大坪医院全军创伤中心 黄显凯,胸腹部血管众多，部位常较深在而隐蔽，损伤后出血量较大，常可迅速危及病人生命，早期定位诊断及治疗较困难，是严重创伤救治的难点和重点。,1. 快速完成早期诊断,胸腹部血管损伤因出血量大而迅速，救治过程需争分夺秒，因此，及早明确诊断对及时采用合理的治疗方式具有非常重要的作用。,1. 快速完成早期诊断,胸腹腔穿剌 简便易行，阳性率高，对胸腹腔出血具有非常重的诊断性意义，因此对怀疑胸腹腔出血的病人应作为常规检查方法。但胸腹腔穿剌对腹膜后血管损伤没有诊断意义，相反在腹膜后出血量大时腹穿抽出不凝血易误诊为腹腔出血。,1. 快速完成早期诊断,CT血管造影（CTA） 多排螺旋CT血管增强扫描检查可清地晰显示胸腹部等血管损伤情况，血管成像可显示血管形态，达到接近数字减影血管造影的诊断效果，因此，此检查是胸腹部血管损伤非常重要的诊断手段。,1. 快速完成早期诊断,对怀疑胸腹部血管损伤的病人病情不是特别紧急的情况下均应接受此检查。我们近年来采用螺旋CT检查显著提高了胸腹部血管损伤的诊断水平。,1. 快速完成早期诊断,1. 快速完成早期诊断,对高能量损伤如高速状态下的车祸伤、高处坠落伤等可能造成头、胸、腹等多部位损害，CT 检查时应作头、胸、腹部全面扫描，以便在诊断胸腹部血管损伤的同时对其他部位伤作出全面诊断。,1. 快速完成早期诊断,如果病人全身情况及生命平稳，可行DSA,1. 快速完成早期诊断,一旦确定诊断需要紧急手术的病人，立即送手术室手术。不危及生命的损伤在紧急手术后再补充检查诊断。,2正确掌握手术方式,严重胸腹部血管损伤因出血迅猛，多数情况下需要紧急手术治疗，胸腹血管损伤可行修补，胸壁血管损伤可缝扎止血。,2正确掌握手术方式,锁骨下动脉损伤可先用球囊阻断损伤近心端血管有效控制出血，然后行血管修补或人造血管移植修复。,2正确掌握手术方式,腹膜后血管损伤可先阻断腹主动脉然后打开后腹膜，探查明确损伤血管并修补或人造血管移植修复。,2正确掌握手术方式,2正确掌握手术方式,病人全身情况极差需要行损害控制时，应避免复杂的血管重建术，可行血管内分流术。,2正确掌握手术方式,骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血管损伤不能打开后腹膜，因为一旦打开后无法控制出血，可引致命性的后果。可选择腹膜后压迫暂时控制出血，骨盆不稳定者应行外固定架固定，然后行数字减影血管造影及选择性动脉栓塞。,2正确掌握手术方式,多发伤病人应优先处理血管损伤，然后再解决其他部位伤，如果病人太伤情危重，全身情况极差，先处理血管损伤控制出血，产危及生命的损伤暂不手术，回ICU治疗，待全身情况改善后再处理。,3. 数字减影血管造影及栓塞治疗,数字减影血管造影是血管损伤诊断最准确可靠的方法，在确定诊断的基础上，部分病人可行选择性动脉栓塞而达到控制出血。当高度怀疑或CT检查发现胸腹部血管损伤，病人血压及生命征较稳定时，可选择血管造影进一步确定血管损伤部位及程度，为治疗提供依据。,3. 数字减影血管造影及栓塞治疗,术中确定腹膜后特别是四骨盆骨折引起的腹膜后血管损伤术中腹膜外压迫后 进一步行血管造影检查明确损伤血管，并行栓塞治疗达到止血，选择性动脉栓塞治疗现已成为盆腔腹膜后血管损伤的标准治疗方法。,胸腹部血管损伤大量失血在出血未能及时控制的情况下，如果输注大量晶体液而血液未得到有效补充，血液呈稀释状态，凝血因子严重不足，导致血液不能自凝，此时仅采用手术控制出血仅能止住血管破损引起的活动性出血，而创面广泛渗血将继续严重威胁病人的生命。,4.凝血机能障碍的处理,4.凝血机能障碍的处理,因此，伤后早期在快速手术控制出血的基础上，应及时补充浓缩红细胞、血浆及凝血因子，使病人各项凝血指标尽快得到恢复，凝血机能障碍迅速得到改善，防止凝血机能障碍继续发展及DIC发生。,我们1995年1月2007年10月共手术或血管栓塞治疗严重胸腹部血管损伤81例，血管损伤部位：锁骨下动脉8例，锁骨下静脉3例，腹主动脉6例，肠系膜上动脉9例，肠系膜上静脉4例，肝动脉3例，门静脉4例，下腔静脉5例，髂动脉8例，骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血管损伤31例。,诊断 22例手术探查确诊，其中17例腹膜后血管损伤突破传统的保守治疗方法，组断腹主动脉后，打开后腹膜探查确诊；21例经64排螺旋CT 加增强扫描确诊。38例经数字减影血管造影检查确诊。,治疗 45例行手术治疗，其中36例行血管损伤缝合修补，9例行人造血管吻合，手术前12例行血管造影后球囊血管阻断。36例（盆腔腹膜后血管损伤31例，其他5例）行动脉栓塞治疗。本组