胃癌20091114

胃 癌 gastric cancer,大连医科大学附属二院肿瘤科 吴 涛,本章的主要授课内容,胃癌的流行病学与病因 胃的应用解剖癌前疾病及癌前病变 胃癌的分型、TNM分期 胃癌的临床表现与诊断治疗,GASTRIC CANCER Worldwide incidence,Fourth most common cancer in the world, about 558400new cases and 405200 deaths.Almost 42% of cases occur in China .,*Incidence per 100,000 population.,2002年胃癌：欧洲的发病率和死亡率（年龄标准化）,胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，在我国死亡率居首，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。其中西北和东南沿海地区发病率最高，广东、广西、贵州发病率最低。发病年龄在4060岁之间，高峰年龄在60岁左右，占70男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。,概 况,年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性（63.64%）；转移早，切除率低（57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%）；发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐降低。死亡率比发病率下降趋势更快一些。美国50年来,男性死亡率由28/10万降至7.8/10万；女性死亡率由21/10万降至3.7/10万；胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势。,发展趋势,胃癌临床特点,三高：发病率高3070/10万 转移率高50% 死亡率高25.21/10万 三低：早诊断率低10% 切除率低 4070% 五年生存率低 3040%，,病因,1、环境与饮食因素 靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍； 日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。,Mirvish的“亚硝酰胺病因学说”和Correa的病因模型：前体物NO2 、 NO3和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。 烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。,对722个文献的系统性回顾,有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水果可以防止胃癌。还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症的原因。有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产品，和含硒食物可以防止胃癌。还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。,癌症多数经过适当饮食及相关因素可以被预防。,2、种族及遗传因素,胃癌发病率在黑人较高,一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。 夏威夷的人种胃癌发病率（110万） 男 女夏威夷人36.618.6北美 8.4 4.0患胃癌的个体其中接近10-15%有胃癌家族史，胃癌病人的一级亲属患胃癌的几率是普通人的2-3倍。,3、癌前病变,胃腺瘤性息肉 2cm者有恶变倾向，多发单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。胃溃疡 癌变率为5%。萎缩性胃炎 10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌 1.3%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。 胃巨皱襞症血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。 恶性贫血恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的510倍。,4、胃幽门螺杆菌（Helicobacter Pylori ）,HP感染与胃癌发生有相关性，在美国胃癌死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4% 。HP感染阳性者胃癌发生率较感染阴性者高36倍。,Hp感染与胃癌发生的机制,HP感染使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝酸盐；HP感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNA损伤及基因突变；类似病毒致癌原理：HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。,三级预防制,一组预防即病因学预防；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防旨在提高中、晚期胃癌患者生存率和 生活质量的。,胃的比邻关系,上接食道喷门右上紧邻肝右下后紧邻十二指肠后紧邻胰脏左紧邻脾脏,胃的分区,胃的解剖,胃壁的结构,黏膜内层 intramucosal 黏膜肌肉层 muscularis mucosae黏膜下层 submucosa固有肌肉层 muscular propria浆膜下层 subserosa浆膜层 serosa exposure,胃的淋巴引流：,第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、 幽门、脾门第二站：深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠中动脉后）,胃癌病理,1、发生部位 早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底 贲门部，23.0%；胃体部15.0%。,大体分型,早期胃癌 定义：胃癌细胞局限于胃粘膜层和粘膜 下层，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌 定义：胃癌细胞浸润超过粘膜下层 侵及肌层中期 侵及浆膜或浆膜外者晚期,早期胃癌大体分型,型 息肉型 型 浅表型 a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型 溃疡型,胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。,胃癌,早期胃癌（型） 息肉型,胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。,胃癌,早期胃癌（a型）：浅表隆起型,胃窦前壁溃疡，形状不规则、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌，术后病理癌灶侵及粘膜下层。,胃癌,早期胃癌（型）：溃疡型,特殊类型早期胃癌,小胃癌微小胃癌一点癌浅表广泛性胃癌多中心点状胃癌,进展期胃癌大体分型Borrmann分型,型，息肉型型，溃疡限局型型，溃疡侵润型型，弥漫侵润型,胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。,胃癌,Borr 型息肉型,胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。,胃癌,Borr 型 溃疡限局型,胃角类圆形溃疡，基底不平，结节状，病变向周边浸润。,胃癌,Borr 型 溃疡侵润型,组织类型,世界卫生组织分类法芬兰Lauren分类法,世界卫生组织分类法,乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞癌未分化癌特殊型癌 类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。,芬兰Lauren分类法,肠型胃癌 分化好，局限生长，趋向于形成腺体的癌； 弥漫型胃癌 分化差，侵润生长，低细胞聚集性和以印戒细胞取代胃粘膜的趋势。,胃癌转移途径及发生率,直接蔓延,水平方向、垂直方向。沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二 指肠侵润多不超过幽门下3cm。,淋巴道转移,淋巴转移是主要的转移途径，手术时，6075%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%21%。跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。,浸润深度与淋巴结转移关系,m03%,sm 20%,mp 4060%,sss(+) 8590%,大体类型与淋巴结转移率,腹膜种植,Krukenberg瘤、Blumer式架,种子与土壤学说,血行转移,肝（38.1%）、肺（32.2%）肝、肺最多见，其次为胰、肾上腺、骨等。,临床病理分期,临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期P术后病理组织学证实T肿瘤浸润深度N淋巴结转移状况M远处转移,TNM与预后,T1 5年生存率90% T2 5年生存率70% T3-T4 5年生存率7-20% N1 5年生存率50% N2 5年生存率20% N3 5年生存率5% M1 中位生存期3-4个月,影响预后的病理因素,肿瘤大小 组织类型侵犯范围 侵犯深度切缘 淋巴转移组织学分级(分化程度),临床病理分期,I A期 T1NOM0 89% I B期 T1N1M0 78%II 期 T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0 58%IIIA期 T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0 34%IIIB期 T3N2M0, T4N1M0 20%IV 期 T4N2M0, 任何T任何N, M1 7%,既往经典N分期,JRSGC的TNM分期：以 I 站为16组、站为711组、站为1216组。是以正常淋巴引流分站；AJCC/UICC的TNM分期：N1距原发灶边缘3cm；N2距原发灶边缘3cm。是强调以距离决定分期。N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。,经典N分期的缺点,JRSGC以正常淋巴引流为基础，5组与12组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与站；AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；两种N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。,目前新N分期,1997年AICC/UICC第五次修订胃癌TNM分期，以局部淋巴结转移有16枚者为N1,715枚者为N2，15枚者为N3。定性定量 日本、韩国两篇文献按此新的N分期作回顾性分析，并与旧的N分期作比较，结果皆优于旧的定性N分期。,临床表现,表现无特异性早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，餐后过早的腹胀，过度打嗝，常被误诊为胃炎或消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等 ，肿瘤已属晚期。重视病人40岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状，服药缓解，短期内症状反复发作，且有体重减轻者，须进一步检查。,胃癌的诊断手段,X线钡餐检查纤维胃镜检查超声检查 腹部B超 超声胃镜CT、PET/CT检查生物标记物检查,X线钡餐检查,上消化道检查通常是评估胃食管症状的首选检查，在过去20年双重钡餐造影技术的发展和完善提高了检查胃癌和胃溃疡的放射学技术。钡餐检查的优点在于其低花费，副作用和并发症发生率低和诊断胃癌的高灵敏度（从85至95） 。,蕈伞型：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失，胃壁稍僵硬。,溃疡型：主要表现为龛影、溃疡口不规则，有指压迹征与环，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡为主，伴有增生浸润性改变。,纤维胃镜检查,胃镜在临床上应用已有50多年历史，随着纤维光导技术、电子技术、超声等高新技术在胃镜中的应用，目前胃镜已成为诊断上消化道疾病的最重要工具。,目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜和起声内镜三种。纤维内镜作为最主要的内镜类型；电子内镜是在纤维内镜基础上增加CCD图像传感器，将图像呈现在监视器的屏幕上，可摄影、录像、电脑储记 ；超声内镜EUS是一种融内镜和超声为一体和新型内镜，具有内镜和超声的双重功能，由于其是通过消化管腔进行超声扫描，从而使超声探头与靶器间的距离减小，超声分辨率提高。,胃窦部可见一隆起，中央稍凹陷，病理活检证实为低分化腺癌。,大弯侧一个表浅凹陷型病灶。,早期胃癌a -染色胃镜,超声检查（腹部B超、超声胃镜）,彩色多普勒超声检查显示胃癌病灶内无血流信号,正常胃壁EUS图像与解剖层次,正常胃壁EUS图像,早期胃癌：胃粘膜癌（平坦型），粘膜下层呈光滑渐细型（箭）；,（凹陷型），病变处（箭头）正常胃壁13层结构消失,（隆起型），粘膜下层呈突然断裂（细箭），胃周探及一枚转移淋巴结（粗箭）；,CT检查,A，T1期胃癌，增强扫描显示内层显著强化，但中间层完整；,T2期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，但其外边界尚光整；,T3期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，并且其外边界不光整,T4期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化，并且浸润横结肠（TC,胃壁局灶性增厚和增强（箭头），外边界不规则，胃周可见多枚转移淋巴结（箭）,腹膜转移结节（箭头）,PET/CT,胃癌PETCT诊断示例A，术后标本（箭所指处为胃癌病灶）示例B,生物标志物,肿瘤抗原无论是血清的(CEA、 CA19.9、 CA72.4、 CA50)还是胃液的(CEA、 CA19.9、fetal sulfoglycoprotein)都未发现有诊断学意义。CEA和CA199可以提高胃癌病人检出率将近30-40%，但检出率一般在晚期胃癌较高，对早期胃癌诊断意义不大。,胃癌治疗,手术治疗化学治疗放射治疗靶向治疗免疫治疗中医中药治疗最佳支持治疗BSC,胃癌治疗原则,按个体化原则制定方案，争取及早手术对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用综合治疗，延长寿命最佳支持治疗,外科手术治疗历史,1881年， Billroth I 式手术诞生 。1885年，创造了Billroth II 式手术。 1897年，Schlatter 施行全胃切除，食管残端与空肠行端侧吻合术。1907年，Jamison 等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。,胃癌现代外科治疗,制定合理方案的依据,全身状态手术安全的基础病期早晚制定方案的原则生物学特点个体化治疗的条件,根治性手术的基本原则,充分切除原发病变彻底清除胃周淋巴结完全消灭腹腔游离癌细胞,胃癌现代外科治疗的进步,手术切除率根治切除率 5年生存率 ,手术死亡率术后并发症,胃癌治疗成绩的时代性变化,日本进展期胃癌5年生存率,我国胃癌治疗成绩的年代变化,中国医大胃癌根切逐年代5年生存率,胃癌的生物学行为,早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达56cm。 晚期：Borrmann、型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在3cm左右；Borrmann、型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达56cm。尤其是Borrmann型可以侵及全胃，看不到明显的界限,手术切除范围,胃癌切除三原则：根治、安全、功能粘膜内癌、局限型进展期癌癌缘34cm切除；粘膜下凹陷癌、浸润型进展期癌癌缘56cm切除；Borrmann癌全胃切除。,胃癌淋巴结清扫,胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示D0胃切除，N1未清除者D1胃切除，N1全部清除者D2胃切除，N2全部清除者 IB、IID3胃切除，N3全部清除者 IIIa,胃癌手术根治程度,A级DN，超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm无浸润。B级DN，超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm无浸润。C级仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。,手术方式,1.局限性切除隆起型粘膜癌20mm和隆起型粘膜下癌10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。2.内镜下粘膜切除20mm的型、a型癌；或凹陷型癌10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治率64%，36%转行开放性根治术。手术后复发率约1.3%。常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。,3.腹腔镜手术 优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起型25mm，凹陷型15mm，且无明显溃疡。 4.根治性胃大部切除术近端胃大部切除应切除食管下段34cm；远端胃大部切除应切除十二指肠3cm以上,5.全胃切除术目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及Borrmann型癌才有必要行全胃切除术。 困难不在于外科手术技术，重要的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。重建术式：Roux-en-Y吻合术空肠间置术,6.姑息性手术C级手术减量切除切除局部病灶，残留远处转移灶；减轻出血、穿孔、梗阻等并发症而行胃空肠吻合术。,消化道重建,Billroth-I法,Billroth-II法,结肠前Roux-en-Y端侧吻合法,Roux-en-Y对端吻合法,结肠后Roux-Y吻合法,消化道重建,胃癌手术方案制定,a,b, a,b ,EMR或局部切除,D2手术+化疗,D2+、D3手术术中灌洗，术后腹腔化疗+全身化疗,术前动脉化疗、腹腔化疗 手术 综合化疗,缩小手术,手术,手术,综合,胃癌化学治疗,化疗在胃癌治疗上的作用术前的新辅助治疗；术中化疗胃癌切除术后的辅助化疗，用于消灭残存的微小肿瘤，防止复发；姑息性治疗，用于已经发生转移的难以治愈病例。,术前化疗,又称新辅助化疗（neo-adjuvant chemotherapy），是在手术前给予辅助化疗。13个疗程。优点如下： 1.短程化疗使癌灶局限，提高手术切除率； 2.抑制癌细胞生物活性，减少术中播散，消灭亚临床灶； 3.可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后17天由 于体内肿瘤总量减少而加速生长； 4.可避免体内残留的肿瘤术后因免疫抑制而容易转移,术中化疗,术中将化疗药直接注入腹腔（有腹膜播散种植或残留癌灶时）或动静脉（按照转移部位）。主要是预防肿瘤在腹腔内复发。胃癌术后复发者，50%有腹腔种植，腹腔转移是胃癌病人最常见的死因。药代动力学显示，腹腔内药物浓度血药浓度（400倍），既可避免大剂量静脉用药的毒副作用，又可使腹腔内残余癌灶浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加化疗药物对癌细胞的杀伤力。,术后化疗,T3、4及淋巴结转移阳性患者均需术后辅助化疗，重点是期患者，针对亚临床灶辅助化疗，防止复发与转移，有可能提高5年生存率。术后化疗十分必要。最近完成的SWOG9008研究结果显示，术后联合放化疗的3年无病生存率及中位生存期均优于单纯手术者。,早期胃癌有下列情况者可酌情化疗,A：病理类型恶性程度高（粘液细胞癌）；B：脉管癌栓或淋巴结转移；C：浅表广泛型癌灶面积大于5cm2；D：多发癌灶；E：青年患者（40岁以下）；F：切缘癌基因检测阳性（分子定界）。,晚期姑息化疗,既往晚期胃癌治疗情形是：有效率低，缓解期短，生活质量改善不理想，生存期延长不明显。随着新的抗癌药物在临床上广泛应用，以及新的给药策略，姑息性化疗显示出明显临床受益，生存期提高一倍以上。,PS 0-2晚期胃癌化疗延长生存期效果,资料来源Canner(1993)、Br J Cancer(1995) 日癌治疗会誌 (1995)、Jpn J Caner Chemother (2000)化疗方案FAMTX，FEMTX，ELF对照组BSC(best supportive care)生存期化疗组：9-12.3m，MST 10m 对照组：3-4m， MST 3.1m P6cm靶区：病灶为中心，扩35cm,包括1和2组淋巴结定位：仰、卧位，垂直照射（保护健测肾）剂量：46MV或钴60，200cGy/f,5