妇产科9

gynecology and obstetrics,妇产科学教学多媒体课件,第一节 产力异常,第十一章,李淑文,教学目标,1.掌握宫缩乏力导致的产程延长的产程图诊断标准；缩宫素应用的注意事项。2.熟悉协调性宫缩乏力和不协调性宫缩乏力的特点及处理方法。3.了解导致产力异常的原因和对母儿的影响。,重点与难点,重点协调性宫缩乏力的诊断和处理,难点子宫痉挛性狭窄环与病理缩复环的鉴别,关键词,产力异常 abnormal uterine action子宫收缩乏力 uterine inertia 强直性子宫收缩 tetanic contraction of uterus 子宫痉挛性狭窄环 constriction ring of uterus,教学内容,子宫收缩过强,4,概念,一、概念 产力包括子宫收缩力、腹直肌和膈肌以及肛提肌的收缩力，其中以子宫收缩力为主。 在分娩过程中，子宫收缩之节律性、对称性及极性或强度、频率发生改变时称子宫收缩力异常。,产力异常,二、分类 协调性（低张性） 子宫收缩乏力 不协调性（高张性）子宫收缩力异常 急产 协调性 子宫收缩过强 病理缩复环 强直性子宫收缩 不协调性 子宫痉挛性狭窄环,产力异常,三、宫缩乏力（一）原因1.头盆不称或胎位异常2.子宫因素3.精神因素4.药物影响：镇静剂、宫缩剂使用不当5.内分泌因素6.其他：营养不良、贫血、不适当助产,产力异常,产力异常,(二）临床表现及诊断1.协调性宫缩乏力（1）特点：子宫收缩具有正常节律性、对称性和极性，但弱而无力，持续时间短、间歇期长。（2）检查：宫缩时宫壁不坚硬，宫口扩张和胎先露下降缓慢，产程延长，产妇无特殊痛苦，对胎儿影响不大，但由于产程延长可引起疲劳、肠胀气尿潴留。,2.不协调性宫缩乏力（1）特点：子宫收缩失去正常节律性、对称性和极性，甚至极性倒置，底部弱下段强，宫缩兴奋点在子宫角部以下各处。（2）检查：宫缩间歇时子宫肌不能完全放松，不能促使宫口扩张和胎先露，产程停滞。产妇持续腹痛，烦燥，胎儿易发生窘迫。,产力异常,3.产程图诊断：利用产程图讲解(图)（1）潜伏期延长（2）活跃期延长（3）活跃期停滞（4）第二产程延长（5）第二产程停滞（6）胎头下降延缓（7）胎头下降停滞（8）滞产,产力异常,（三）对母儿的影响 1.对母体的影响 （1）产妇衰竭 （2）产后出血 （3）产褥感染 （4）生殖道瘘 2.对胎儿影响 （1）胎儿窘迫、新生儿窒息 （2）产伤、颅内出血,产力异常,（四）处理：1.协调性子宫收缩乏力 有产道和或胎儿异常者及时剖宫产，估计可以从阴道分娩的做如下处理：（1）一般处理：消除顾虑，加强营养，充分休息（2）加强宫缩：经上述处理宫缩乏力无好转 1）灌肠及排空膀胱 2）针刺穴位：合谷、三阴交 3）人工破膜：宫口扩张3cm，胎头已衔接者 4）前列腺素：阴道后穹窿放置,产力异常,5）缩宫素静点：最常用，应注意以下问题严格掌握适应证和禁忌证：适用于协调性宫缩乏力，产道和胎儿均无异常者。用法：从低浓度（0.5%)开始，根据宫缩调整滴速，维持宫间隔23分，持续4060秒为宜。专人守护：密切观察宫缩、血压、胎心，出现宫缩过强或胎儿异常立即停止。胎儿娩出前禁止肌注缩宫素。,产力异常,（3）剖宫产：滴注缩宫素2小时无进展或胎儿窘迫或产妇衰竭。 无论从阴道分娩或剖宫产，均应注意预防产后宫缩乏力性出血。,产力异常,2.不协调性子宫收缩乏力（1）原则：设法恢复子宫收缩的协调性。（2）方法： 1）肌注镇静剂如地西泮或哌替啶 ，或宫缩恢复仍乏力，应加强。 2）不能恢复协调或出现胎儿窘迫，行剖宫产。,产力异常,四、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强1.临床表现子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频。若产道无阻力，宫口迅速开全，分娩在短时间内结束，总产程不足3小时，称急产经产妇多见。若有产道梗阻或子宫有疤痕，可发生病理缩复环或子宫破裂。,产力异常,2.对母儿影响（1）对母体：软产道损伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。（2）对围生儿：胎儿窘迫、死产、新生儿窒息或死亡。新生儿颅内出血、感染、骨折、外伤等。,产力异常,3.处理有急产史的产妇，提前住院待产。临产后避免灌肠，提前做好接产和新生儿窒息的抢救准备。胎儿娩出时勿使产妇向下屏气。若急产来不及消毒及新生坠地者，新生儿注射维生素K110mg预防颅内出血，并尽早注射精制破伤风抗毒素1500u。产后仔细检查软产道，如有损伤应及时缝合。未消毒者，应给予抗生素预防感染。,产力异常,（二）不协调性子宫收缩过强1强直性子宫收缩（1）概念：指子宫颈内口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇，亦称痉挛性子宫收缩。常见于宫缩剂应用不当。,产力异常,（2）临床表现：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位触不清，胎心音听不清。在产道梗阻时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。（3）处理：确诊后应及时应用宫缩抑制剂，若属梗阻性原因，胎儿存活者可剖宫产，如已死亡可酌情毁胎。,产力异常,2.子宫痉挛性狭窄环（1）概念：子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。多因精神紧张、过度疲劳、不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行产科检查、处理所致。,产力异常,（2）临床表现：产妇持续性腹痛、烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢。阴道检查可触及较硬而无弹性的狭窄环。（3）处理：及时纠正病因。若无胎儿窘迫，可用解痉镇静剂，消除异常宫缩。根据宫口开大程度、胎儿有无窘迫、狭窄环是否缓解等决定是自然分娩、阴道助产还是剖宫产术。若胎死宫内，可行乙醚麻醉，经阴道娩出。,产力异常,1.协调性宫缩乏力加强宫缩的方法有哪些？2.产力异常的产程图诊断有哪些？ 3.使用缩宫素加强宫缩时应注意哪些问题？,思考题,练习题,1关于协调性宫缩乏力，正确的是A.宫缩极性、对称性正常，仅收缩力弱B.多数产妇觉持续腹痛，且产程延长C.容易发生胎儿窘迫D.不宜静脉滴注缩宫素E.不易发生胎盘残留,答 案,练习题,2关于不协调性宫缩乏力，正确的是A.宫缩间歇时子宫壁完全松驰B.宫缩极性倒置且节律不协调C.产妇多无不适感觉D.较少发生胎儿窘迫E.镇静药物的效果不明显,答 案,练习题,3第一产程活跃期延长是指超过A.6小时 B.7小时C.8小时D.9小时E.10小时,答 案,练习题,4. 第一产程活跃期停滞是指宫口不再扩张达A05小时B1小时C15小时D2小时E25小时,答 案,练习题,5产时协调性子宫收缩乏力可用A.缩宫素肌注B.麦角新碱肌注C.麦角新碱穴位封闭D.缩宫素稀释后静滴E.大剂量前列腺素肌注,答 案,练习题,6下述情况出现宫缩乏力，可用缩宫素的是A.头盆不称B.子宫不协调收缩C.子宫颈水肿D.低张性宫缩乏力E.迟发性胎心减慢,答 案,练习题,7.宫缩乏力对母体的影响，与哪项无关A.影响休息和进食B.导致肠胀气C.产程缩短D.引起产后出血E.易引起产褥感染,答 案,异常宫颈扩张曲线,返回,第二节 产道异常,第十一章,李淑文,教学目标,1.掌握常见的骨产道异常的诊断标准。2.熟悉各种骨产道异常的处理原则。3.了解产道异常对母儿的影响。,重点与难点,重点骨产道异常的诊断和处理,难点胎头跨耻征检查的方法和临床意义,关键词,单纯扁平骨盆 simple flat pelvis 佝偻病性扁平骨盆 rachitic flat pelvis漏斗骨盆 funnel shaped pelvis横径狭窄骨盆 transversely contracted pelvis均小骨盆 generally contracted pelvis 骨软化症骨盆 osteomalacic pelvis 偏斜骨盆 obliquely contracted pelvis,教学内容,一、骨产道异常（一）概念 骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，亦称狭窄骨盆。,产道异常,（二）分类 1.入口平面狭窄 骶耻外径18cm，骨盆入口前后径10cm（1）单纯扁平骨盆(图)（2）佝偻病性扁平骨盆(图),产道异常,单纯扁平骨盆,佝偻病性扁平骨盆,2.中骨盆及出口平面狭窄（1）漏斗骨盆(男性骨盆)：中骨盆及出口平面明显狭窄，耻骨弓角度度，坐骨结节与出口后矢状径之和cm（2）类人猿型骨盆(横径狭窄骨盆),产道异常,漏斗骨盆,类人猿型骨盆,3.骨盆三个平面狭窄 均小骨盆（骨盆形态正常，各个平面径线均小于正常值cm）4.畸形骨盆 骨软化症骨盆、斜骨盆。,产道异常,均小骨盆,斜骨盆,（三）诊断1.病史2.全身检查 体型、步态、身高、腹型等3.产科检查 （1）估计胎儿大小：宫高、腹围、B超（2）检查胎位（3）跨耻征检查(图)：估计头盆关系（4）骨盆测量：内外测量,产道异常,（四）对母儿的影响1.对母体的影响 胎位异常、胎膜早破、继发子宫收缩乏力、子宫破裂、产褥感染、产后出血和生殖道瘘。2.对胎儿的影响 胎膜早破、脐带脱垂，导致胎儿窘迫或死亡、新生儿窒息、颅内出血等。,产道异常,（五）处理1.骨盆入口狭窄（1）择期剖宫产：骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8.0cm，胎头跨耻征阳性者 。2.试产：骶耻外径为1618cm，可在严密监护下试产2小时，取坐位，给予心理护理，密切观察胎心和产程进展。,产道异常,2.中骨盆狭窄（1）剖宫产：胎头双顶径为S-或出现胎儿窘迫（2）阴道助产：胎头双顶径为S+, 阴道助产（3）胎位异常及早剖宫3.骨盆出口狭窄（1）剖宫产：出口横径+后矢状径15厘米,产道异常,4.均小骨盆（1）阴道分娩：胎儿小、产力好、胎位正常。（2）剖宫产：胎儿较大或产力不好或胎位异常。5.畸形骨盆综合分析，畸形严重应剖宫产。,产道异常,(二)软产道异常1.外阴异常 包括会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕等，根据情况可行会阴后-侧切开术或剖宫产术。2.阴道异常 包括纵膈、横膈、阴道狭窄、肿瘤及巨大的尖锐湿疣等，分娩时可妨碍先露部下降。需手术切除或剖宫取胎。,产道异常,3.宫颈异常 包括宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌和宫颈肌瘤等，根据情况决定分娩方式。,产道异常,1.临床常见的狭窄骨盆有哪些？2.各类狭窄骨盆如何诊断和处理？3.跨耻征检查有何临床意义?,思考题,练习题,X型题1狭窄骨盆分娩时可以发生胎膜早破产道异常胎位异常妊娠期高血压疾病子宫破裂,答案,练习题,下述哪项可疑出口狭窄？出口横径8厘米以下后矢状径加横径小于15厘米尾骨固定不动耻骨弓小于80度骶骨平直,答 案,练习题,下述哪些情况可疑中骨盆狭窄骶骨前面平直坐骨切迹小于2横指坐骨棘向内突出耻骨弓小于80度坐骨结节间径小于8厘米,答 案,练习题,A2型题30岁，孕1产0，孕39周，LOA，胎心136次/分，胎头已入盆，骨盆测量：髂棘间径23CM，髂嵴间径27CM，骶耻外径20CM，坐骨结节间径6CM，后矢状径6.5CM,胎儿估计3000g,正确的分娩方式应该是:A自然分娩B会阴侧切术后自然分娩C胎头吸引术D产钳术E剖宫产术,答 案,单纯性扁平骨盆,返回,佝偻病性扁平骨盆,返回,横径狭窄骨盆,返回,均小骨盆,返回,悬垂腹,返回,跨耻征检查,返回,斜骨盆,返回,第三节 胎位异常,第十一章,李淑文,教学目标,1.掌握持续性枕横位和枕后位的诊断和处理原 则；臀位的种类和处理原则。2.熟悉臀位对母儿的影响和剖宫产指征；横位的 诊断和处理原则。3.了解持续性枕横位和枕后位以及臀位的分娩机 制；面先露的诊断和处理原则。,重点与难点,重点持续性枕横位、枕后位和臀位的诊断和处理,难点持续性枕横位、枕后位和臀位的分娩机制,关键词,持续性枕后位 persistent occipito posterior position 持续性枕横位 persistent occipito transverse position臀先露 breech presentation 肩先露 shoulder presentation 横 位 transverse position 面先露 face presentation,教学内容,胎位异常,一、持续性枕横位、枕后位(一)概念 在分娩过程中及分娩后期，胎儿枕骨一直位于母体骨盆的后方或侧方，不能向前旋转，使产程无进展。多见于骨盆狭窄和胎头俯屈不良。,胎位异常,(二)临床表现及诊断1.宫缩乏力，产程延长2.过早使用腹压 3.宫颈水肿4.肛门或阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，大囟门在前小囟在后，横位时大小囟门位骨盆横径上。,胎位异常,（三）分娩机制 绝大多数可转成枕前位，不能向前转者，可按下述方式娩出。1.持续性枕后位 向后转45度成正枕后位娩出，多需做较大会阴切开。2.持续性枕横位 一般无法自然娩出，多需用手或器械将胎头转成枕前位娩出，不易前转，也可向后转90度成正枕后位娩出。,胎位异常,（四）对母儿的影响1.对产妇的影响（1）宫缩乏力、产程延长；（2）手术助产、软产道损伤；（3）产后出血、感染；（4）生殖道瘘。2.对胎儿的影响 胎儿窘迫、产伤、新生儿窒息。,胎位异常,（五）处理 有指征的及时剖宫产，无道分娩者 按如下措施处理：1.第一产程 （1）衔接晚，耐心等待，严密观察产程和胎心， 注意休息、饮食和大小便。（2）产妇朝向胎背对侧侧卧。（3）指导产妇不要过早屏气用力。2.第二产程 根据胎头位置决定分娩方式。3.第三产程 检查软产道，预防产后出血和感染。,胎位异常,二、臀先露（一）概述 最常见的异常胎位，约占分娩总数的，导致后出头困难，死亡率比枕前位高38倍，以骶骨为指示、点，有六种胎位，经产妇多见。,胎位异常,（二）原因 28周前常为臀位，妊娠3032周多能转成头位。1.胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、早产。2.胎儿在宫腔内活动范围过小 双胎、羊水过少。3.胎头衔接受阻 骨盆狭窄、前置胎盘、脐带过短、脑积水、无脑儿等。,胎位异常,（三）分类 根据下肢所取姿势分为（图）1混合臀位或完全臀位2单臀位或腿直臀位3足位,胎位异常,（四）诊断 1腹部检查 宫底处可触及胎头，胎心音在脐上 听清楚2肛门或阴道检查 可触及软而不规则的胎臀或足，注意与颜面和胎足的鉴别。3B超 30周以后定胎位,胎位异常,（五）分娩机制1.胎臀娩出2.胎肩娩出3.胎头娩出,胎位异常,（六）处理1妊娠期 妊娠30周后开始矫正（1）膝胸卧位 (图)（2）激光照射或艾灸至阴穴（3）外倒转术,胎位异常,2分娩期（1）剖宫产 骨盆狭窄、胎儿体重大于3500g且存活、软产道异常、高龄初产迫切希望胎儿存活、胎儿窘迫宫口未开会、初产妇足先露。（2）经阴道分娩1）第一产程 左侧卧位，少做肛诊，禁止灌肠，勤听胎心，宫口未开全时足露出者“堵”。(图),胎位异常,2）第二产程 导尿，初产妇作会阴切开自然娩出 经产妇，产力强，胎儿小，产道无异常臀位助产术 脐部娩出后，一般应在23分钟娩出胎头，不超过8分钟。臀牵引术 胎儿全部由助产者牵引而出，对母儿损伤大，不宜采用。3）第三产程 及时应用宫缩剂，常规检查软产道。,胎位异常,三、肩先露肩（一）概念 胎体纵轴与母体纵轴相垂直的横产式，即胎体横卧于母体骨盆入口之上，先露部为肩，称为肩先露，亦称横位。以肩胛骨为指示点，有4种胎位，是对母儿最不利的胎位，足月活胎不能经阴道娩出。发生原因与臀先露相同。,胎位异常,（二）诊断1.腹部检查 母体腹部一侧可触及胎头，另一侧可触及胎臀，忽略性横位可见病理缩复环。2.阴道检查或肛查 可触及胎儿肩胛骨、肩峰、肋骨、腋窝等 3.B超检查,胎位异常,（三）处理1.妊娠期 发现肩先露，及时纠正，纠正方法同臀位2.分娩期 如果为肩先露，无论宫口扩张程度，均应剖宫产分娩。如果胎儿以死亡，而孕妇无其他合并症，宫口开全，可毁胎后经阴道分娩。,思考题,1.持续性枕后位、枕横位对母儿影响?2.臀先露临床分类?3.臀先露妊娠期如何处理？4.臀先露剖宫产指征有哪些？5.肩先露如何处理?,练习题,A1型题持续性枕横位、枕后位时的第一产程处理，正确的是A.偶尔能转成枕前位自然分娩B.应给予充分的试产机会C.让产妇朝向胎背的方向侧卧D.指导产妇及早迸气用力E.以上都不是,答 案,练习题,A2型题初产妇，39周，宫口开全2小时，产妇频频用力仍未见胎头拨露，阴道检查：宫口开全，胎儿骨质部分S+3，矢状缝与骨盆前后径一致，大囟门在前方，诊断为:A持续性枕后位B持续性枕横位C前不均倾位D枕前位E高直位,答 案,持续性枕后位,返回,膝胸卧位,返回,堵外阴,返回,胎手与胎足鉴别,返回,胎臀与颜面的鉴别,返回,外倒转术,返回,第三节 胎位异常,第十一章,李淑文,教学目标,1.掌握持续性枕横位和枕后位的诊断和处理原 则；臀位的种类和处理原则。2.熟悉臀位对母儿的影响和剖宫产指征；横位的 诊断和处理原则。3.了解持续性枕横位和枕后位以及臀位的分娩机 制；面先露的诊断和处理原则。,重点与难点,重点持续性枕横位、枕后位和臀位的诊断和处理,难点持续性枕横位、枕后位和臀位的分娩机制,关键词,持续性枕后位 persistent occipito posterior position 持续性枕横位 persistent occipito transverse position臀先露 breech presentation 肩先露 shoulder presentation 横 位 transverse position 面先露 face presentation,教学内容,胎位异常,一、持续性枕横位、枕后位(一)概念 在分娩过程中及分娩后期，胎儿枕骨一直位于母体骨盆的后方或侧方，不能向前旋转，使产程无进展。多见于骨盆狭窄和胎头俯屈不良。,胎位异常,(二)临床表现及诊断1.宫缩乏力，产程延长2.过早使用腹压 3.宫颈水肿4.肛门或阴道检查 胎头矢状缝位于骨盆斜径或前后径上，大囟门在前小囟在后，横位时大小囟门位骨盆横径上。,胎位异常,（三）分娩机制 绝大多数可转成枕前位，不能向前转者，可按下述方式娩出。1.持续性枕后位 向后转45度成正枕后位娩出，多需做较大会阴切开。2.持续性枕横位 一般无法自然娩出，多需用手或器械将胎头转成枕前位娩出，不易前转，也可向后转90度成正枕后位娩出。,胎位异常,（四）对母儿的影响1.对产妇的影响（1）宫缩乏力、产程延长；（2）手术助产、软产道损伤；（3）产后出血、感染；（4）生殖道瘘。2.对胎儿的影响 胎儿窘迫、产伤、新生儿窒息。,胎位异常,（五）处理 有指征的及时剖宫产，无道分娩者 按如下措施处理：1.第一产程 （1）衔接晚，耐心等待，严密观察产程和胎心， 注意休息、饮食和大小便。（2）产妇朝向胎背对侧侧卧。（3）指导产妇不要过早屏气用力。2.第二产程 根据胎头位置决定分娩方式。3.第三产程 检查软产道，预防产后出血和感染。,胎位异常,二、臀先露（一）概述 最常见的异常胎位，约占分娩总数的，导致后出头困难，死亡率比枕前位高38倍，以骶骨为指示、点，有六种胎位，经产妇多见。,胎位异常,（二）原因 28周前常为臀位，妊娠3032周多能转成头位。1.胎儿在宫腔内活动范围过大 羊水过多、早产。2.胎儿在宫腔内活动范围过小 双胎、羊水过少。3.胎头衔接受阻 骨盆狭窄、前置胎盘、脐带过短、脑积水、无脑儿等。,胎位异常,（三）分类 根据下肢所取姿势分为（图）1混合臀位或完全臀位2单臀位或腿直臀位3足位,胎位异常,（四）诊断 1腹部检查 宫底处可触及胎头，胎心音在脐上 听清楚2肛门或阴道检查 可触及软而不规则的胎臀或足，注意与颜面和胎足的鉴别。3B超 30周以后定胎位,胎位异常,（五）分娩机制1.胎臀娩出2.胎肩娩出3.胎头娩出,胎位异常,（六）处理1妊娠期 妊娠30周后开始矫正（1）膝胸卧位 (图)（2）激光照射或艾灸至阴穴（