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文档简介

内科护理学病例汇报,Graves病,案例 Case 患者姚某,男,48岁。8月前出现突眼及情绪烦躁、手部震颤等症状。前往当地医院治疗,诊断为甲状腺相关性眼病,经治疗后症状明显好转。病情稳定。 一周前,患者因用眼过度及外出未保护眼睛,突眼症状明显加重。于2010年11月09号入院。诊断为甲状腺相关性眼病, Graves病. 同时,该患者还兼有哮喘病史,2型糖尿病,脂肪肝。现我们以Graves病为主,向大家 介绍下相关情况。,内科护理学病例汇报,Graves病,Content 目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育,患者一般情况,病区: 内分泌科病人姓名:姚某某 性别:男 年龄:48岁婚姻状况:已婚 民族:汉 籍贯:嵊州职业:农民 文化程度 :初中 入院日期:2010119,病史-,现病史:患者8月前无明显诱因下出现突眼,以右眼为重。伴双眼干涩不适,情绪烦躁,手部震颤,体重下降。前往当地医院治疗,诊断为甲状腺相关性眼病。经治疗后上诉症状明显好转。出院后给予强的松、赛治片治疗。辅以耐信、迪先护胃,易善复护肝。3月前复查病情稳定。 一周前,患者因夜里打麻将用眼过度及外出未保护眼睛,突眼症状明显加重。伴双眼干涩不适,双眼眼睑肿胀;右眼下方结膜水肿明显。左眼向内外上运动受限,右眼各象限活动均受限;视力正常,未见黄染。门诊拟“Graves 病”收住入院。,病史-,患者主诉:双眼突出越来越明显,右眼更严重。干涩不适 ,肿胀 ,体重减轻,活动后稍有胸闷气喘。胃口好。但睡眠不好。活动明显减少,基本上不干活了。既往史:患者既往有哮喘病史、2型糖尿病、脂肪肝、左肾结石病史。按国家规定接种疫苗。否认心脏病史;否认肺结核史、病毒性肝炎史及其他传染病史;无手术外伤史;无输血史;无可能成瘾药物服用史。,个人史:患者爱好甜食,曾有吸烟史。出生并成长于浙江省嵊州市。无疫区居留史。无冶游史。无饮酒习惯。既往有吸烟史,每天一包,已吸20余年,已戒,无毒药及放射性物质接触史,婚姻和睦。家族史: 父亲已故,死因:胃癌。母亲及1兄1妹均患有高血压病。患者家族中有高血压病的遗传病。患者否认有其他遗传倾向的疾病。过敏史:无药物过敏史,无食物过敏史,病史-,Graves病,Content 目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育,一般状况:体温36.2 、脉搏96次/分、呼吸22次/分、血压162/105mmHg 身高169.5cm、体重70kg(90kg)、精神可 皮肤黏膜:瘙痒,颜色正常,湿润眼征:10日,体格检查见患者眼球突出度,右眼25mm 左眼 21mm 眼距 105mm 眼压 右眼18 左眼17 眼裂增宽,右眼睑肿胀,视力正常头颈部:慢性面容,双侧甲状腺明显肿大, 右侧甲状腺小结节,评估-,Graves病,Content 目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育,甲状腺全套:甲状腺ECT: 双叶甲状腺肿大 ;左叶甲状腺“热”结节,高功能腺瘤可能; 甲状腺吸碍功能正常高值 (9-15)血液: 总蛋白58.4g/L 白蛋白44.5g/L 球蛋白13.9g/L 谷氨酶转移酶128 u/L,实验室检查,血糖 9月28号糖化血清蛋白 1.61mmol/l 空腹葡糖糖 4.62mmol/l,实验室检查,10号,超声检查 提示 双眼玻璃体混浊,内直肌增粗11号,彩超检查(甲状腺+颈部淋巴结) 左侧甲状腺等回声占位伴钙化,右侧甲状腺小结节,建议 手术12号,肺功能检测 轻度阻塞性通气功能障碍13号,MRI检查 右侧上眼睑软组织肿胀 右侧上额窦炎症,相关检查,Graves病,Content 目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育,常规:忌碘低盐饮食,高枕卧位,注意遮光。注意眼部卫生,夜间湿房,检测血糖药物治疗: 1. 强的松 10mg tid 、赛治 10mg qd 口服 控制甲状腺 症状 2. 洛赛克 20mg 护胃 (11-9 ) 3. 爱丽滴眼液 OU qid ; 诺沛 OU qd ;葛泰 2片 2/日; 0.5%可乐必妥眼液 OU qid 4. 安博诺 1片QD 口服 针对高血压 (11-10)间歇吸氧 10号与12号,分别遵医嘱给予吸氧,治疗方法,药物,Graves病,Content 目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育,一、营养失调低于机体需要量 11-9 与代谢率征高导致代谢需求大于摄入有关,护理问题,二、活动无耐力 11-9 与蛋白质分解增加,活动后气喘有关,三、有组织完整性受损的危险 11-9 与浸润性突眼有关,四、知识缺乏: 11-18 缺乏疾病知识;否认自身患有糖尿病,护理问题,五、潜在并发症 : 11-9 甲状腺危象 糖尿病; 哮喘,依据:由于TH分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,病人感疲乏无力,体重监测,饮食护理:高热量高蛋白饮食,多饮水,避免刺激食 物,减少粗纤维饮食,护理措施,用药护理:指导正确用药,不自行停药,一、营养失调低于机体需要量,依据:实验室检查白蛋白 蛋白质分解加速。患者自诉活动量减少,活动后气喘,休息与活动:评估目前活动与休息方式,制定合理计划,环境:保持环境安静,避免嘈杂,生活护理:协助病人完成日常生活自理,护理措施,二、活动无耐力,依据:突出度:右眼25mm 左眼 21mm 。伴双眼睑肿胀,右眼结膜水肿,有不同程度的眼球运动受限。,眼部护理:预防眼睛受到刺激和伤害,常使用眼药水;睡觉抬高头部,使用抗生素眼膏,病情观察,三、有组织完整性受损的危险,护理措施,护理措施,四、知识缺乏,护理措施,五、潜在并发症 :甲状腺危象,严密监测血糖及生命体征,注意观察患者用药后的反应,向患者及其家属指导药物相关知识,嘱其加强自我监督。,及时发现副反应并处理。根据患者症状给予相应护理,如:消化道不适可以嘱其在饭后服药,减少消化道粘膜的刺激,严重恶心,呕吐时遵医嘱停药。观察患者皮肤情况,有无发红,红疹等等。,护理措施,潜在的其他危险: 糖尿病,哮喘 。患者血糖较高,可能与药物副作用有关。有哮喘史。 患者治疗以药物治疗为主,但患者对药物副作用的知识缺乏,需要进行相关指导,及护理,Graves病,Content 目录一般情况及病史身体评估实验室检查治疗方法护理问题及措施健康教育,1. 疾病知识指导 帮助患者确认自身所存在的危险,及相应疾病知识和保护方法,教会其自我护理。指导病人加强自我保护。鼓励

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