SLE相关输尿管膀胱病变的深入认识

SLE相关输尿管膀胱病变的深入认识,安徽省立医院肾内科杨 沐,SLE是一种系统性自身免疫性疾病可累及全身多种器官,临床表现复杂多样,其中肾脏损害-狼疮性肾炎是SLE最常见的临床表现,肾脏科医生基本上都有充分的认识,但对于SLE相关的少见的输尿管膀胱病变(间质性膀胱炎,功能性尿路梗阻和假性肠梗阻)缺少深入认识,常被临床医生误诊,甚至误治,造成不良后果。,SLE相关泌尿系损害临床治疗中存在的问题,1 SLE发病率逐年增加2 早期诊断重视不够（病人教育，基层医院诊断方法缺陷）3综合治疗达标难以实现（患者自行停药，秘方、单方乱使用），缺少随访，延误治疗4医生缺少对本并发症的认识。,复习SLE相关的自身抗体,ANA，AnuA，抗ds-ANA，抗C1q，抗Sm，抗ACL，抗rRNP，LAC（狼疮抗凝物）多种抗体均可出现在SLE患者,1.抗核抗体（ANA）,定义：抗细胞核内具有抗原性的蛋白质、DNA、RNA及其分子复合物的抗体的总称。核型：颗粒、均质、核膜、核仁、着丝点。意义：SLE中阳性率95%，是结缔组织病的初筛试验，与多种结缔组织病相关，正常人也可阳性。,可导致ANA阳性的其它感染,1疟疾2血吸虫感染3结核病4麻风5沙门氏菌感染，克雷伯菌感染6EB病毒感染7HIV感染等等,可导致ANA阳性的药物,肯定的药物：肼苯达嗪，普鲁卡因酰胺 异烟肼可能的药物近80种。,2.抗ds-DNA抗体,意义： 对SLE较高的特异性，阳性率40%判断SLE病情活动的指标 与SLE肾损害相关 评价治疗效果的指标,3.抗Sm抗体,意义： 是SLE的标记抗体，阳性率30% 对早期、不典型的或治疗缓解的SLE有诊断和回顾诊断价值。,4.抗rRNP抗体,意义： 是SLE较特异性抗体，阳性率10-24%，阳性病人常伴有神经系统症状,尤其精神症状常在活动期出现。,5.抗核小体抗体（AnuA）,意义： 比抗dsDNA、抗组蛋白抗体更早出现于SLE。对SLE更特异，特异性大于98%，多在活动期出现。57%抗dsDNA阴性SLE患者。,6.抗CIq抗体,意义:在SLE中阳性率34-59%与补体C1q,C3和C4水平负相关与增殖性肾炎强相关在肾损害出现或复发前开始出现和升高。,7抗心磷脂抗体（ACL）,意义：原发性或继发性抗磷脂抗体综合征SLE50-60%阳性，血栓、栓塞发生率高。也可见于其它感染性疾病，淋巴增生性疾病。,8狼疮抗凝物（LAC）,意义：30%SLE阳性，体外凝血时间延长，但病人发生静脉血栓事件增加。,文献资料,以SLE，输尿管膀胱病变检索国外报道：SLE合并输尿管膀胱病变25例，国内中文医学文献数据库报告此类病例20余例，本院自1999-2006年资料完整的此类患者10例，基本经历了误诊误治的曲折过程，说明临床医生有必要加强对本病的认识。,10例SLE合并输尿管膀胱病变临床表现,病例 性别 与SLE病程时间 强的松用量 其他临床表现 泌尿系统表现女 5年 5mg/d 腹水、肾炎 、关节痛 肾盂积水、输尿管扩张 膀胱壁增厚 女 6年 5mg/d 多浆膜腔积液、尿路刺激症 肾盂积水、输尿管扩 张女 首发前2个月 未用 发热、肾炎、尿路刺激症 肾盂积水、输尿管扩张4 女 首发前3个月 未用 溶血性贫血、尿路刺激症 肾盂积水男 首发前4个月 未用 腹水 肾盂积水 输尿管扩张女 3个月 未用 浆膜腔积液、尿路刺激症 肾盂积水膀胱壁增厚 7 男 6个月 10mg/d 关节痛、体重下降 肾盂积水、膀胱壁增厚8 女 2年 未用 肾炎、贫血、尿路刺激症 肾盂积水、输尿管扩张、 膀胱壁增厚9 女 10年 停用1个月 肾炎、关节痛、尿路刺激症 肾盂积水、膀胱缩小10 男 3年 5mg/d 肾炎、贫血、腹痛 右肾盂积水，膀胱缩小,可能的发病机制,1狼疮活动的系统表现之一2血管炎，免疫复合物在肠血管、输尿管膀胱壁的沉积，导致慢性缺血，引起平滑肌纤维化及萎缩。3原发性平滑肌或神经病变，针对平滑肌的自身循环抗体，引起平滑肌运动障碍。,临床诊断,1 明确的符合SLE诊断标准2 排除尿路感染（尿液细菌学检查阴性），排除泌尿系结石、占位，3膀胱镜病理：间质纤维化，粘膜下动脉血管壁周围单核细胞浸润4 有肠梗阻的症状、体征，腹部平片可见多个液平。,治疗,1 糖皮质激素治疗大多数取得很好疗效 剂量-每日地塞米松20-40mg另外可加环磷酰胺0.8g静脉滴注每月1次,2结合胃肠减压3严重尿路梗阻,需行肾造口术,或逆行插管术.无论表现为尿路梗阻/肠梗阻都尽量避免不必要的外科干预。,误诊误治病例,例1女性，32岁，家庭妇女。因反复发热，伴有尿频、尿急、尿不尽，在当地医院查尿常规，尿蛋白1，红细胞2，多次诊断为尿路感染，使用抗生素、地塞米松后好转，停药后一周左右症状再度复发，同时伴有关节疼痛。第一次本院就诊，查尿常规，尿蛋白1，红细胞1，白细胞1，建议行泌尿系统B超声波检查，同时送中段尿培养，拟诊为“泌尿系统感染，反应性关节炎，给予左氧氟沙星抗感染治疗，关节疼痛给予对症处理。患者两周后第二次门诊，诉症状无缓解，发热明显加重，尿培养结果阴性，B超结果：双肾轻度弥漫性改变，右侧输尿管轻度扩张，膀胱粘膜粗糙，膀胱颈肥厚。,查抗核抗体全套。一周后第三次复诊，ANA（+），抗ds-DNA（+），血常规检查：白细胞3.1109/L,血红蛋白83g/L,血小板60109/L,血清补体减低。最后诊断：SLE，合并输尿管膀胱病变，予强的松、环磷酰胺等治疗2个月，复诊病情稳定，临床症状完全缓解。,本例患者误诊原因：以膀胱输尿管病变症状为SLE的首发症状出现，伴有发热，较易与尿路感染相混淆，由于对SLE认识不足，未能树立大局观，片面的认为尿频、尿急、伴发热为尿路感染常见临床表现，对关节疼痛，肾损害视而不见，发热误认为感染所致，院外病情数次改善为医者不经意的使用地塞米松治疗的结果，而误为抗感染有效。但以后的尿细菌学检查阴性以及抗感染治疗无效有助于鉴别。,误为输尿管结石的典型病例 病例：女性，52岁，务农，确诊SLE5年，间断不规则使用强的松及民间中草药治疗，本次以发热、皮疹、伴水肿，蛋白尿及阵发性右腰部疼痛，排尿困难收住，入院体检：面部潮红伴皮损，右肾区叩击痛明显，双下肢凹陷性水肿。泌尿系统B超检查：右输尿管扩张，右肾盂积水，尿常规：蛋白1，红细胞1，白细胞1，拟诊为SLE合并右输尿管结石，行放射学检查，泌尿系平片及肾盂静脉造影不显影，,后患者出院口服羟氯喹0.2/日，强的松40mg/日，雷公藤多甙片30mg/日，定期门诊复查。三个月后门诊复查，一般情况明显好转，无发热，无皮疹，腰部疼痛及排尿困难明显改善，辅助检查：尿常规：蛋白，泌尿系统B超检查：无异常，回顾诊断：SLE合并相关输尿管膀胱病变。,误诊原因,患者SLE确诊已5年，由于未能接受正规治疗，临床表现为右腰部发作性疼痛，伴尿常规非特异性改变，同时B超显示：右输尿管扩张和肾盂积水，当临床医生缺乏对少见并发症的认识时，往往首先考虑到常见的输尿管结石的诊断，造成误诊，使患者接受一些不必要的检查,误诊为泌尿系结核而误治的病例 病例:女性,34岁,确诊为SLE6年,正规治疗两年,自行停服药物,后因不规则发热,关节疼痛,浮肿,间断服用地塞米松,症状时好时坏,近两年来出现反复发热伴尿频、尿急、尿不尽，曾用多种抗生素治疗无效，外院诊断：SLE合并泌尿系统结核，给予利福平0.45/日，异烟肼0.3/日口服，同时使用强的松30mg/日，服用两个月症状无缓解,辅助检查：血常规：白细胞：2.2109/L,血红蛋白81g/L,血小板50109/L,血清低补体,自身抗体:抗ds-DNA+,SSA+,ANA滴度:1:640,尿常规:蛋白2+,红细胞1+,白细胞1+,泌尿系B超:双肾弥漫性改变,双肾盂轻度积水,双输尿管扩张,膀胱镜检查:膀胱颈肥厚,膀胱有孪缩样改变,尿TB-PCR3次阴性。临床诊断：SLE合并相关输尿管膀胱病变。临床治疗：停抗痨治疗，强的松+环磷酰胺。两个月门诊复查：关节疼痛、发热、及浮肿明显改善，尿频、尿急、尿不尽症状无改善，泌尿系B超检查亦无改善。,误诊误治原因,患者持续性不规则发热,伴有顽固性尿频、尿急，尿常规为非特异性改变，同时使用多种抗生素无效，在基层医院对SLE的少见并发症不能认识，而误诊为泌尿系结核给予抗痨治疗，由于本例患者确诊SLE时间较长而未正规治疗，膀胱有孪缩样改变，对激素及免疫抑制剂治疗效果不好，预后差。,误诊为肠梗阻的病例 病例：男性，32岁，临床表现为肾病综合征，近一周反复恶心、呕吐，伴停止排便、排气3天，消化内科诊断为肾病综合征并肠梗阻，临时给予胃肠减压处理，同时收住院，对症处理后症状明显缓解，行腹部X平片检查阴性、B超检查：左侧输尿管扩张。经对症处理，一般情况改善后行肾活检病理检查，病理结果符合SLE改变，自身免疫抗体检查支持SLE诊断。临床诊断：SLE合并相关输尿管病变