面神经根微血管减

面神经根微血管减压术的围手术期护理,面肌痉挛的发病原因,根据病因可将此病分为特发与继发两种。继发性者亦称症状性面肌痉挛，凡在大脑皮层到面神经分支末梢的整个通道中，任何压迫刺激性病变均可诱发此病。临床常见的如中耳乳突炎症和肿瘤，桥小脑角的占位性病变（胆脂瘤和听神经瘤)及脑炎，蛛网膜炎，多发性硬化，Paget病和颅凹陷症等。凡查不出诱因者，统称为特发性痉挛，约占发病总数的2/3。1966年Jannetta提出，面神经出桥脑根处（REZ)被走行的小动脉压迫，是构成面肌痉挛的主要诱因，并采用显微血管减压术治疗，取得满意的疗效,面肌痉挛的病理改变,面神经出桥脑根处（REZ)被走行的小动脉压迫，是构成面肌痉挛的主要诱因，这些血管有小脑前下和后下动脉，也有曲张的粗大静脉。人到中年以后，这些正常和神经交叉压迫的血管开始硬化，血压升高，长期压迫神经可引起脱髓鞘变性，使神经轴索间发生串电现象，兴奋由传出而变成传入，可有大量异常电位蓄积和发放，可引起面肌痉挛发作。,面肌痉挛的主要临床表现,开始为一侧眼睑跳动，逐渐由上向下可扩展到半侧面肌，严重才可累及颈及肩部肌群。这种不自主痉挛，自己不能控制，情绪紧张、过度疲劳可诱发或使病情加重。 表现为眼睑紧闭，口角歪斜，一次抽搐时程者数秒，长者数分钟，间歇期长短不定，发作时患者心烦意乱，视物不清，偶有面部酸痛、鼻塞和头痛者。一般睡眠中不发作，但也有11%的病人于睡中仍照常抽动，影响睡觉。发作越来越频繁，严重影响生活和工作。病久后肌力逐渐减弱，到晚期可发展到半侧面瘫而告终。,面肌痉挛的诊断标准,1、在面肌痉挛患者病情发作的时候眼裂会变小、用眼和讲话极为不便、嘴面歪斜、情绪波动、疲劳、注意力集中时加重。这些症状表现一般情况下在睡眠中会消失。2、部分面肌痉挛患者有同侧舌前味觉及同侧听觉障碍。3、面肌痉挛患者主要表现为一侧面部不自主的抽动，双侧患病者约占0.7；4、面肌痉挛患者的病程发展十分缓慢，最早累及眼轮匝肌，以下眼睑跳动为主，以后逐渐累及颈阔肌。随着病情的发展，肌肉抽搐的程度增加，频率加快。,鉴别诊断,1.面瘫后遗症面肌抽搐 以往有明显的面瘫史，由于面瘫恢复不全发生轴索再生错乱所致，患侧多遗留不同程度的面肌无力和麻痹现象。2.特发性睑痉挛 为双侧眼睑肌痉挛，常伴有精神障碍，肌电图显示面肌不同步放电，频率正常，可能系锥体系统功能紊乱所致。,3.面肌颤搐 为面肌个别肌束细微的颤动，常侵入周围眼睑肌肉，多限于一侧，可自行缓解，可能是侵犯脑干、颅神经的良性病变所致。4.习惯性痉挛 为小型痉挛，面肌无目的刻板性或反复跳动，多见于一侧，多在童年期发病。5.中脑和锥体系统病变引起的手足徐动和舞蹈病。,治疗措施,1.药物：疗效不佳。卡马西平、苯妥英纳、巴氯芬及各种镇静安定类药物，对少数患者可减轻症状。2.肉毒素注射法：治疗机制是运用肉毒素阻断神经肌肉的传递。据报道早期完全缓解达80%-100%，但一般12-16周后症状复发，须重复注射。术后并发症达60%-75%。3.射频温控热凝疗法：利用电偶原理，通过射频使神经纤维间产生热能，温度在6570，使神经热凝变性，以减少传导异常冲动的神经纤维。术后易于复发，甚至出现永久性面瘫。,4.手术：显微血管减压术，是指通过锁眼在手术显微镜下解除血管对神经的压迫，达到治疗目的。显微微血管减压是迄今世界上治疗面肌痉挛最有效安全的方法，术后病人抽搐即停止，面神经功能完好保留。,术前评估,全身状况评估：老年人常合并心肺疾病、糖尿病等，注意血压及血糖情况、有无上呼吸道感染营养情况：营养不良者注意营养的补充心理评估：恐惧、犹豫,术前护理,1.术前准备：除神经外科术前常规准备外，还需做好电测听、肌电图和核磁血管造影（MRA）等检查，认真评估面肌痉挛发生的频率、强度和持续时间，为术后的护理观察提供对比。2.饮食护理：术前8小时禁食水，术后患者清醒6小时后指导患者进高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，以提高机体抵抗力和术后组织修复能力。,3.术前应保证充足的睡眠；训练床上大小便，避免术后因不习惯在床上排便而引起便秘、尿潴留。4.心理护理 ：HFS虽无生命危险，但不自主的面容抽动严重妨碍患者的社交生活和心理健康，甚至对一些年轻患者的婚姻、就业带来不利影响。加上病程迁延，辗转求医，经受了反复的药物治疗，甚至肉毒素注射治疗，使部分患者长期处于一种精神高度紧张和情绪烦躁状态，对手术效果存在疑虑，渴望诉说、被理解,和关心。因此，患者入院后，我们在详细了解病史的同时耐心听取其倾诉，对患者所诉痛苦及疾病所引起的生活不顺心给予理解、同情和安慰，并引导其宣泄。对仍不能缓解心理紧张的病人，进行肌肉放松训练、听音乐或做游戏等，教会病人通过沉思、冥想，放松身心，改善焦虑、抑郁等不良情绪。同时详细解释手术目的、方法、效果以及术后注意事项，使患者增强信心，处于治疗的最佳状态。,微血管减压术手术过程,手术方法 全身麻醉 ，取侧卧位 ，头部屈曲 ，在耳后作长约4 cm横形切口 ,切开皮肤软组织后钻孔 1 个，暴露骨窗 3 cm 2.5 cm，十字切开硬脑膜后，缓慢引流脑脊液，暴露面神经或三叉神经，判断责任血管予以分离，松解压迫神经的血管神经袢，在压迫动脉和神经干之间放入大小合适的 Teflon 棉垫(毛毡型心脏补片)，生物胶固定，确定无出血后，严密缝合硬脑膜、 肌层。,植入材料,微血管与三叉神经间的垫入物常用的有:特氟纶、 棉纱、明胶海绵、 肌肉片或筋膜块等。植入物所引发的异物肉芽肿也屡见报道。由于尚无理想的植入材料，在制备材料时使植入材料膨松，以期减少用量，可能有助于减少异物肉芽肿形成，减少三叉神经痛的复发。,术后护理,一般护理 ：1.生命体征观察：该手术部位深且毗邻脑干、小脑及多根颅神经，因此，术后入监护室24h内严密观察神志、瞳孔变化及伤口引流状况，警惕颅内继发性出血，同时严密观察呼吸变化，注意有无脑干受压症状.2.体位：全麻未醒时，予平卧位，头偏向健侧；清醒后取半卧位，利用脑部重力作用压迫止血，以减少出血，防止脑水肿,3.饮食护理 ：术后清醒6h后，先试饮少量水，患者无误咽、恶心、呕吐时，再予流质饮食，并逐渐过渡至半流质饮食，术后23d根据患者情况调整为普食。4.其他：定时翻身拍背，促进排痰，减少肺部感染的发生。观察耳、鼻腔有无异常流液现象，一旦发生，及时汇报医生处理。,术后并发症的观察及护理,1.颅内出血 ：发生率低, 但最为凶险, 是病人死亡的主要原因，早期发现是救治成功的关键。观察项目：术后 24 h连续监测生命体征 ,密切观察意识、 瞳孔的变化 ,观察有无颅内出血 ,主要表现为进行性意识障碍 ,术后该清醒而未清醒 ,或清醒后又出现意识障碍;一侧瞳孔散大 ,光反射减弱或消失;病人出现脉搏缓慢洪大、 呼吸深慢、 血压升高、 颅内压增高等症状。出现上述症状之一者 ,均应考虑是否有颅内出血的发生。应及时告知医生。,原因：术中脑脊液放出过多, 小脑牵拉压迫过度, 术后头部活动大； 病人原有高血压及糖尿病史, 本身血管状况不良 (血管畸形、 动脉硬化) 等均是出血发生的原因。措施 控制病人血压, 术前排除血管畸形等, 术中尽可能不切断岩静脉, 少量释放脑脊液, 压迫小脑轻柔, 用力均匀, 术后及时补充足量液体, 尽快纠正颅内低压, 术后 48 h 卧床, 避免头部剧烈活动等, 均有助于预防出血发生, 降低出血发生率。,2.低颅压反应：是面神经根微血管减压术后最常见的并发症 ,由于术中显露术野需吸除大量脑脊液 ,加之术后颅内渗血的刺激 ,可致脑脊液分泌减少 ,造成低颅压 ,患者出现不同程度的低颅压症状。临床表现：主要表现为头痛、 头晕、 呕吐 ,不敢睁眼及进食 ,体位变动时症状加剧 ,抬高头部时头痛、 头晕加重 ,平卧后减轻 ,多伴有血压偏低 ,脉搏细速 ,呕吐呈非喷射状。,护理措施：患者尽量取去枕平卧位 ,头偏向一侧 ,必要时可取头低脚高位 ,以减轻低颅压症状。鼓励患者多在床上活动 ,以适应体位改变所致的颅内压变化 ,个别眩晕剧烈的患者 ,护士应指导协助患者翻身 ,防止压疮的发生。经处理后 ,眩晕、 呕吐症状多在 810 d内恢复3.脑脊液漏：（1）术中 硬脑膜缝合不严密。 （2）术后 憋气、 用力咳嗽，导致颅内压增高,（3）病人 年老体弱，切口愈合不佳等原因均可造成脑脊液自切口漏出，易引起颅内感染。护理：嘱患者卧床休息，抬高床头1530，告知患者保持鼻腔清洁，勿抠、挖及堵塞鼻孔，同时加强生活护理，保持大便通畅，注意保暖，防止感冒，避免打喷嚏、 咳嗽 ，严密观察并记录24h漏出量。加强抗感染治疗。,4.面瘫：主要原因是在微血管减压术中对面神经造成暂时或永久的损伤 。临床表现：表现为咀嚼食物无力、 嘴歪、眼睑闭合不全。护理措施：应做好眼部护理，加强口腔卫生，勿吃过热及刺激性食物，同时给予对症治疗和理疗，耐心细致地做好解释工作，告诉患者并发症是暂时的，经积极治疗护理，症状会逐渐好转和痊愈。,5.口唇疱疹：患者可出现口角或三叉神经分布区疱疹伴疼痛，可能是手术致三叉神经抵抗力下降所致。疱疹因疱膜破裂而形成糜烂或继发化脓性感染，严重者引起带状疱疹性脑膜炎，愈后差.因此应给予足够的重视。 护理措施：保持病变部位清洁嘱患者不要用手抓挠 ,防止糜烂或化脓性感染。采用1%甲紫涂抹患处，涂抹药物时动作轻柔，避免水泡破裂。按医嘱口服B族维生素，必要时给予抗病毒药物，一般37d疱疹消退，局部残留色素沉着。,6.耳鸣、听力下降：是术后较常见的并发症，主要表现为同侧听力减退或耳聋。其发生原因为术中损伤了听神经或听神经滋养血管，其中较主要的损伤原因为对小脑半球的长时间牵拉，造成听神经较长时间处于高张力状态而致损伤。护理措施：护士需做好其心理护理，减轻患者的心理负担。必要时提高说话的音量或在健侧与患者交流，护理人员同情、关心、爱护患者，使患者感到温暖。,健康指导,1