高血压赵印平

高血压Primary Hypertension桂林市第二人民医院心内科赵印平,概念(Definition Of Hypertension )：,高血压是以体循环动脉压升高为临床表现的心血管综合症。高血压的诊断标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。血压水平与心血管危险性呈连续性相关，降低血压水平的效果证据来自对高血压患者的研究。,血压水平的定义和分类(Definitions and Classifications ),分类收缩压（mmHg)舒张压 (mmHg)正常血压120 140 =901级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 992级高血压（中度）160 - 179 100-1093级高血压（重度）= 180 = 110单纯收缩期高血压 =140 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,病因(Pathogeny),遗传因素：有明显的家族聚集性，60有高血压家族史。环境因素： 1. 饮食：高钠、低钙、低钾、高蛋白质和饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值较高，每天饮酒超过50g。2. 精神应激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,发病机制(Pathogenesis)：,平均动脉压=心排血量总外周血管阻力交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺升高小动脉收缩增强肾性水钠潴留心排血量增加小动脉收缩增强肾素血管紧张素 RAAS激活血管机制：血管内皮功能异常氧自由基增多、NO灭活增强动脉弹性下降SP升高、DP降低。胰岛素抵抗高胰岛素血症水钠重吸收增加和交感神经亢进血管弹性降低。,病理(Pathology):,心脏：左室肥厚、扩大、左心衰、冠心病 脑：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞 肾脏：肾动脉硬化、肾功能衰竭 视网膜：Wagener（14级）,临床表现(Symptoms):,症状：头晕、头痛、疲劳、心悸体征：主动脉瓣区第二心音亢进、第四心音、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,心介扩大。,并发症(Syndromes),高血压危象：血压260mmHg，头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊高血压脑病：脑水肿症状：弥漫性严重头痛、呕吐、意识模糊、精神错乱，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。 脑血管病：包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。其它：心力衰竭、慢性肾功能不全、主动脉夹层、猝死等。,检查(Examine),1 血压测量（诊所血压测量规范）2 24小时动态血压检测（ABPM）：正常标准：24小时平均血压值130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间10 3. 化验、胸片、心电图等检查,诊所血压测量规范(Criterions),至少安静休息 5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气 （2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第 V时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg)一般取 2次血压读数的平均值记录,诊断和鉴别诊断How to diagnose?,高血压诊断主要根据测量的血压值：以未服降压药情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别：原发性还是继发性？,继发性高血压Secondary Hypertension,肾实质性高血压Renal parenchymal disease 肾血管性高血压Renovascular disease 原发性醛固酮增多症Primary hyperaldosteronism 嗜铬细胞瘤Pheochromocytome 皮质醇增多症Cushings syndrome 主动脉缩窄Coarctation of the aorta,心血管危险分层Stratification of risk to quantify prognosis,高血压患者分为： （ 10年内将发生心、脑血管事件的概率） 低危 30。,心血管疾病的危险因素2004 (The Risks),收缩压和舒张压的水平（-级）男性 55岁女性 65岁吸烟血脂异常: 总胆固醇 6.5mmol/L (250mg/dl), LDL-C3.3 mmol/L(130mg/dl),或 HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管疾病家族史:发病年龄男55岁；女=85cm,女=80cm肥胖C反应蛋白=1mg/dl,靶器官损害2004(Target organ Damages),左心室肥厚:心电图、病理、超声心动图、X线超声示动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块轻度血肌酐浓度升高（Cr）: 男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl) 女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl 白蛋白/肌酐比:男=2.5mmol/L(22mg/dl) 女=3.5mmol/L(31mg/dl),左心室肥厚,左心室肥厚,伴随的临床疾患 (Other harms),脑血管疾病缺血性卒中史脑出血史短暂性脑缺血发作史,肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐) 男 133mol /L(1.5mg/dl) 女 124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h)肾功能衰竭:血肌酐177mol/L (2.0mg/dl),心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,外周血管疾病,视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,糖尿病空腹血糖=7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=11.1mmol/L(200mg/dl),心血管危险因素水平分层,血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 140-159或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危很高危III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危 或糖尿病IV 伴随临床疾患 很高危 很高危 很高危,高血压治疗(Therapy),主要目的： 降低心血管病的死亡和病残的总危险干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟.高脂血症或糖尿病)处理病人同时存在的各种临床情况,未达到目标血压值,高血压治疗的步骤,非药物治疗措施(NON-Pharmacologic Management ),减轻体重，BMI =24采用合理膳食：限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜水果和鲜奶控制饮酒：每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,初始药物选择,高血压治疗的步骤(续) -Steps,未达到目标血压值 ( 140/90 mm Hg) 糖尿病或肾脏疾病的病人目标值更低,开始或继续改善生活方式,提高降压治疗依从性的措施(compliable),医师与患者之间建立良好的沟通让患者与家属知道治疗计划强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用,血压控制目标值(The goats):,一般患者140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏 3mg/dl,高血钾,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI,药名 剂量分次/天 主要不良反应卡托普利 25-150mg TID,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿依那普利 5-40mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿苯那普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿赖诺普利 5-40mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿雷米普利 1.25-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿福辛普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿西拉普利 2.5-5mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿培哚普利 4-8mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿喹那普利 10-40mg QD,BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿群多普利 0.5-2mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿地拉普利 15-60mg BID 咳嗽,血钾高,血管性水肿咪哒普利 2.5-10mg QD 咳嗽,血钾高,血管性水肿,.,血管紧张素 II 受体拮抗剂 Angiotensin II receptor blocker,作用机制：通过阻滞组织的血管紧张素II受体亚型AT1，更充分地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。适应及禁忌与ACEI相同，目前主要用于ACEI治疗后发生干咳的患者。,血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),药名 剂量分次/天 主要不良反应氯沙坦 50-100mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾缬沙坦 80-160mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾依贝沙坦 150-300mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾替米沙坦 20-80mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾坎地沙坦 4-16 mg QD 血管性水肿(罕见),高血钾,阻滞剂(Alpha blockers),限制：体位性低血压适应症：各类高血压，前列腺肥大 药名 剂量分次/天 主要不良反应多沙唑嗪 1-16mg QD 体位性低血压哌唑嗪 2-30mg BID,TID 体位性低血压特拉唑嗪 1-20mg QD 体位性低血压,用药选择(medicine choices),心力衰竭ACEI, 利尿剂，CCB ?老年收缩期高血压 利尿剂，CCB (双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿ACEI, CCB轻中度肾功能不全ACEI (非肾血管性）心肌梗死阻滞剂 ，ACEI稳定型心绞痛阻滞剂，CCB脂质代谢紊乱阻滞剂，ACEI, CCB妊娠甲基多巴， 阻滞剂前列腺肥大 阻滞剂,不宜用(forbidden),哮喘，抑郁症 阻滞剂 痛风 利尿剂心脏自律，传导阻滞 阻滞剂 ， CCB（非二氢吡啶类）肾血管疾病 ACEI, ARB周围血管病 阻滞剂肝脏疾病 甲基多巴， 拉贝洛尔血脂紊乱 阻滞剂，利尿剂（大剂量）妊娠 ACEI, ARB，利尿剂,推荐的降压联合治疗方案2004Recommend Combinations of Antihypertensive medicine,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:* 利尿药和阻滞剂* 利尿药和ACEI或ARB* 钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂* 钙拮抗剂和ACEI或ARB* 钙拮抗剂和利尿药* 阻滞剂和阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB。,并发症和合并症的降压治疗(SyndromeTherapy),脑血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿剂。 冠心病：ACEI、受体阻滞剂、长效CCB。 心力衰竭：ACEI、ARB、利尿剂和受体 阻滞剂。慢性肾功能衰竭：CCB利尿剂ACEI糖尿病：ACEICCB利尿剂。,顽固性高血压治疗,寻找原因，继发性高血压？其它原因？血压测量错误？降压治疗方案合理否？药物干扰降压作用？容量超负荷：食Na过多，肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性神功能不全？胰岛素抵抗？,高血压急症(Hypertension Crisis),治疗原则： 迅速降压 控制性降压 合理选择降压药,降压药应用(some Antihypertensive medicines usage),硝普钠:1025g/min 硝酸甘油：静滴开始时550g/min尼卡地平：0.5-6g/kgmin地尔硫卓：515mg/h 静滴拉贝洛尔：开始时缓慢静注50mg，以后每15分钟重复注射（总量200/130mmHg时，才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标血压不能低于160/100mmHg。,继发性高血压（secondary hypertension),继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 。,肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。,治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。,肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。,治疗：经皮肾动脉成形术；手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB。,原发性醛固酮增多症病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。,嗜铬细胞瘤 发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。治疗：首选