肾性骨病治疗

CKD-MBD的规范治疗的规范治疗-解读解读 K/DOQI指南指南CKD-MBD概念概念l 以往用语： “ 肾性骨病 ” 和 “ 肾性骨营养不良 ” ，未能很好地包含钙、磷代谢紊乱的内容。l 2005年在国际肾脏病一体化治疗协调委员会（ K/DIGO）召开的矿物质代谢及其骨病的会议上提出统一用语为 “ 慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常 ” （ Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder， CKD-MBD）。CKD-MBD表现表现l 是全身性疾病，常具有下列一个或一个以上：1.钙、磷、甲状旁腺激素（ PTH）或维生素D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙化。CKD-MBD特点特点l 普遍性l 全身性l 致残性l 间接致死性 -高磷与高死亡率相关 知晓率低！知晓率低！我国目前对我国目前对 CKD-MBD的治疗现状：的治疗现状： 很少早期监测与治疗大多在严重 SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始使用活性 VitD制剂 治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是 PTH等） 若 PTH过度抑制， ABD随之发生 血钙、磷及 CaXP过高，转移性钙化发生PTX未得到普及Martinez I,Saracho R,et al.NDT 1996,11 Suppl 3:22-28CKD病程与活性维生素病程与活性维生素 D的的 关系关系高转换骨病糖尿病 、 甲旁减、钙、钙三醇、铝肾性骨病肾性骨病 动态变化动态变化磷、甲状旁腺功能亢进低转换骨病低转运骨病高转运骨病SHPTPTH PTH加重 Ca.P代谢异常皮肤搔痒贫血神经系统异常心、血管病变骨吸收增加，陷窝形成纤维组织增生新骨形成也增加骨痛，骨骼畸形全身多脏器损害转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进症Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT)继发性甲状旁腺功能亢进性骨病继发性甲状旁腺功能亢进性骨病PTH对骨的作用高转运l 使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解l 使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成l 并非所有的慢性肾衰竭病人 (包括透析前或开始透析治疗后 )都出现继发甲旁亢，当 GFR65易出现转移性 钙化 限制磷的摄入（奶，豆，内脏，肉，可乐）磷的摄入： 600-1000mg/d7d 5600mg/W 使用磷结合剂磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙 40%）醋酸钙（含钙 25%）（确保合适的剂量及餐中服用） 血液透析清除磷作用有限800mg/4h3/W 2400mg/W 纠正低血钙l提高血钙水平使 VDR表达 上调， 增加活性维生素 D对 PTH的抑制作用l提高血钙 PTH分泌 l活性维生素 D是治疗 SHPT的重要药物 有利于高转运性、高 PTH型骨病的治疗 有利于全身其它脏器损害的好转l 活性维生素活性维生素 D应用不当，会导致应用不当，会导致PTH过度抑制， ABD发生率（ Adynamic bone disease) 血钙、磷过高， CaXP过高，转移性钙化 l CKD 3、 4、 5期的患者，血浆 PTH超过目标范围（ 3期 70pg/ml,4期 110pg/ml， 5期 300pg/ml ）l 治疗前纠正钙、磷水平异常，使 Ca P1000pg/ml,3 7ug，每周 2 3次，口服PTH 1000pg/ml, 4 6ug，每周 2次（ 8 12ug/w）大剂量间歇疗法的疗效评价大剂量间歇疗法的疗效评价第 1月第 2月第 3月目的：对比常规剂量（ 0.25ug/天）与两种冲击剂量（ 2ug每周 2次， 4ug每周 2次）对继发性甲旁亢的疗效杜学海等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998， 7（ 3）， 230-234杜学海 ,张凌等，肾脏病与透析肾移植杂志 1998， 7（ 3）， 230-234III、 剂量调整l 若 iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25-50%，或隔日服用。根据 iPTH水平调整剂量，最终选择最小剂量维持 PTH在目标范围 .l 若 iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的25-50%。治疗 4 8周后 iPTH仍无下降，可继续加大剂量；小剂量持续给药可改为大剂量间歇疗法 .原则上应以最小的 VitD3剂量，维持血 PTH、 Ca、 P 在合适的目标范围，并避免不良反应。IV、 目标范围分期PTH目 标 范 围 钙 、磷 维 持水平Ca* P3期 35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期 70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同 上5期 150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl*(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)根据 CKD的不同分期，要求 PTH维持相应目标范围，同时血Ca、 P维持相应的正常水平* 血钙应以矫正钙浓度为标准矫正钙血清总 Ca 0.8(4-白蛋白浓度 g/dl)* CKD5期患者 血 Ca. P. 浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积： Ca P55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2) liPTH： 150-300pg/mLlCa: 8.4-9.5mg/dLlP: 3.5-5.5mg/dLK/DOQI Clinical Practice Guidelinesl iPTH： 60-180pg/mL l Ca:8.4-10.0 mg/dL l P: 3.5-6.0mg/dL JSDT guideline 2006针对 CKD5期V、 监测CKD分期监测频 率PTH Ca P3、 4期 6月内 至少 1次 /3月6月后 1次 /3月3月内 1次 /月3月后 1次 /3月3月内 1次 /月3月后 1次 /3月5期 3月内 至少 1次 /月3月后 1次 /3月1月内 1次 /2周1月后 1次 /月1月内 1次 /2周1月后 1次 /月治疗的初期， PTH尚未达到目标范围、活性维生素 D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约 1-3月检测 1次。SHPT对活性维生素对活性维生素 D低反应原因低反应原因l 对活性维生素 D有反应，通常在用药后的 6-8周 , iPTH水平下降大约 30%-50%l 无反应无反应高磷血症伴有甲状旁腺结节增生的病人，其甲状旁腺上维生素 D受体的表达减少介入治疗指征 :甲状旁腺注射酒精和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植l 经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎l 顽固的高钙血症、转移性钙化l 钙化防御l 严重瘙痒，有甲旁亢证据我院指征我院指征l 严重的骨痛、肌痛、皮肤瘙痒l 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症l 持续性 iPTH 800pg/mll 甲状旁腺超声显示至少一个甲状旁腺增大并且直径 1cm，伴血流丰富l 99m锝 甲氧异晴双时相扫描（ 99mTcMIBI）显示高密度浓聚影张凌 ,刘亚绵，卞维静等 . 化学性甲状旁腺切除术治疗继发性甲状旁腺功能亢进。中国血液净化杂志， 2002 1 (2): 31甲状旁腺切除手术方式 甲状旁腺全切除 甲状旁腺次全切除 甲状旁腺全切除自体移植术（ PTX AT）通常术中查找甲状旁腺的腺体少于 4个，则不实施 AT。PTX术后 10个月骨痛消失，食欲改善， Hb上升，干体重增加 5Kg对于 SHPT患者来说，做了 PTx或 PEIT已经发生的型体改变已经形成的血管钙化通常很难改善ROD治疗的目的治疗的目的、控制血清磷的水平、将血清钙维持在正常水平，并减少钙负荷、抑制甲状旁腺过度增生、抑制继发性甲旁亢、防止或逆转治疗的并发症防止引起增高潴留早期治疗，避免严重掌握合适剂量的避免过度抑制l 治疗的是肾性骨病，调节的是 Ca、 P、 PTH，影响的是全身脏器l 活性维生素 D的应用：注意 早、小、目标、持久战早： 早期。 ROD的监测要