骨松新指南解析

2011年新版原发性骨质疏松诊治指南解读,2011年指南与2006版指南对比分析,中华医学会 骨质疏松、骨矿盐疾病分会,人民卫生出版社Dec. 2006,原发性骨质疏松临床诊疗指南,原发性骨质疏松临床诊疗指南,What Who How,有高风险因素?需要 BMD 测定? 需要治疗?,定义? 分类？ 诊断标准?,选择治疗药物? 监测? (有效性和安全性) 提高病人的依从性?,一、概述（定义、分类、流行病学、危害）二、临床表现三、危险因素及风险评估四、诊断与鉴别诊断五、预防和治疗六、 附件三个（骨量测定、鉴别诊断、参考文献）,2011年原发性骨质疏松症诊治指南,可防可治,疼痛、脊柱变形、骨折,新关注,新指南更新内容,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,NIH (2001) 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,骨质疏松症（osteoporosis，OP)定义,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病.,骨质疏松症的发病率,常见病第七位,发病率是就诊率的900倍就诊的半数只补钙,骨质疏松症最大问题隐性杀手,骨质疏松症：问题的严重性,致残率 病死率 明显增高,:中国骨质梳松白皮书 2009,髋部骨折对生存质量的影响,Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S,40%,无法独立行走,30%,永久致残,20%,一年之内死亡,80%,髋部骨折一年之内:,患者 (%),日常生活中至少丧失一项独立活动的能力,骨质疏松的防治,骨质疏松预防比治疗更重要-预防骨质疏松-预防首次骨折-预防再次骨折,骨质疏松隐蔽的杀手发生骨折才被发现,找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群,如何预防骨质疏松症？,预防骨质疏松症，应从儿童期开始，在35岁之前，达到个人最高的骨量。,骨质疏松症的预防,预防比治疗更为现实和重要初级预防： 对象：无骨折但有危险因素，或骨量减少者 目的：防止发展为骨质疏松症，避免第一次骨折 二级预防和治疗： 对象：已有骨质疏松症或已发生过骨折， 目的：避免初次骨折和再次骨折。,骨质疏松症临床表现,疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,隐蔽性潜伏性难治性,疼 痛,腰背酸痛、周身酸痛严重时翻身、起坐及行走有困难。,骨质疏松症临床表现,早期腰背酸痛特点,初期，活动时出现腰背痛，逐渐发展到持续性疼痛。久坐、久立等固定姿势时加剧。有时可伴有四肢放射性痛和麻木感。,骨质疏松症临床表现,疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折: 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位,骨质疏松的临床表现,脊柱变形,脊柱变形的临床意义,变形_椎体压缩性骨折后果：- 身高丢失，腰背疼痛- 呼吸受限 - 发病率及死亡率持续增加是髋部和脊柱再次发生骨折的预测指标,骨质疏松症临床表现,疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折:,疼痛: 腰背酸痛或周身酸痛脊柱变形: 严重者身高缩短和驼背脆性骨折: 低能量或非暴力骨折,骨质疏松的临床表现,脆性骨折 常见部位： 胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端。,脆性骨折定义,骨质疏松性骨折或脆性骨折： 由于骨正常组成及结构变化，使骨骼失去正常力学特性，在很轻微的外力或者体重本身的作用下即可发生骨折,脆性骨折从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折,脆性骨折的判断,脆性骨折史的临床意义,无论骨密度高低，有脆性骨折即可直接诊断骨质疏松症发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加,骨质疏松症的临床诊断,临床诊断指标：脆性骨折骨密度低下（70%骨强度）骨质量指标（30%骨强度）缺乏,骨质疏松症沉默的隐形杀手,危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,What?,Who?,不可控因素,可控因素,人种老龄 绝经后母系家族史,低体重用药情况低雌激素现状吸烟, 过量饮酒等缺乏锻炼钙摄入不足Vitamin D 摄入不足,骨质疏松危险因素,骨质疏松骨折的临床危险因素,吸烟使用糖皮质激素类风湿关节炎继发性骨质疏松饮酒（3单位/天）低BMD,Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,年龄（老龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史 家族髋部骨折史,骨质疏松症沉默的隐形杀手,发现危险人群明确诊治目标预防疾病,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症一分钟测试题（IOF：国际骨质疏松症基金会）亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？5.您经常大量饮酒吗？6.您每天吸烟超过20支吗？7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的）8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9.女士回答：你是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性,IOF骨质疏松症一分钟测试题,OSTA指数=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=（58 65） 0.2= 1.4,OSTA指数判断骨质疏松风险级别,年龄、体重与风险级别,病例：王女士,年龄：65岁身高：156cm体重：58kgBMI：23.8血Ca、P、ALP、Cr（正常）DAX：腰椎T（-2.2） 股骨颈T（-2.0）,OSTA指数=-1.4骨质疏松中度危险,是否有骨折危险？,骨折风险评估,评估每个个体骨折的绝对风险（概率）,网上评估http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/,查表方法：（年龄、危险因素）-基于股骨颈BMD-基于BMI,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 类风湿性关节炎 继发性骨质疏松的疾病 过量饮酒3单位/天 低骨密度（BMD）,暂借用国外标准未来10年髋部骨折几率3%未来10年任何重要的骨松骨折几率20%,FRAX风险评估的治疗阈值,有脆性骨折骨密度测定鉴别诊断,骨质疏松症诊断,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,其他骨代谢疾病继发性骨质疏松,BMD检查的临床意义,可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效,是最佳定量指标 反映70%的骨强度,骨密度测定要求,常用测定部位： 腰椎14、股骨颈不同部位骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，如髋部骨折危险,骨密度测定: 二个重要的概念,骨密度测定,T-Score(T值):诊断通用,鉴别诊断,基本实验室检查：骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系血、尿常规，肝肾功能，血糖钙、磷、碱性磷酸酶,提 示原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,鉴别诊断,进一步检查：血沉、血气25(OH)D、1,25(OH)2D3PTH性激素肿瘤标志物其他,谁该治疗,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1无论是否骨折,谁该治疗,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折几率3%任何骨折几率 20%,FRAX,OSTA- 4,原发性骨质疏松症的诊断流程,各国指南：谁需要治疗,基础措施改变生活习惯 （营养, 运动, 日晒等）补充骨的基础营养制剂 （钙, 维生素 D）预防跌倒药物治疗,骨质疏松症的防治策略,钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作为基本的辅助药物 2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003,WHO指出钙剂是骨质疏松的膳食补充剂,钙和维生素D推荐补充剂量,补元素钙：500600mg补维生素D： 普通D3 400800IU（1020g）/d 阿法骨化醇 0.51.0 g/d 骨化三醇 0.250.5 g/d,中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl. Osteoporosis, 2009,为什么要加用VD和活性VD,调节骨代谢作用,非骨代谢作用 防 癌,促进肠钙吸收,向阳光要VD,骨化三醇：VD生物活性物,骨化三醇 1,25(OH)2D3,Sun,皮肤,25(OH)D,食物 V D3 V D2,VDR（靶组织）,原VD前VDVD3,临床治疗用活性VD3：罗钙全、 盖三醇、立庆等,基础措施改变生活习惯 (营养, 运动, 日晒等)补充骨的基础营养制剂 (钙, 维生素 D)预防跌倒药物治疗,骨质疏松症的防治策略,骨质疏松症的药物治疗,新药药物应用：适应症、疗效、用法、注意每类药物安全性关注临床关注问题： 关于联合用药 关于疗效监测,骨质疏松症的药物治疗,各国指南关于治疗药物的推荐,药物治疗,骨质疏松的药物治疗,抑制破骨细胞活性、降低骨转换 阿仑膦酸盐 提高腰椎和髋部骨密度 降低椎体及髋部骨折危险,双膦酸盐类：,快速降低骨转换指标（N-TX）,24个月时：阿仑膦酸钠: 相比基线水平降低59% (p0.001)安慰剂: 相比基线水平降低9%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,0,25,50,75,months,尿 NTX,Braga de Castro Machado et al, J Bone Miner Res, 1999;14:602-608,降低椎体及髋部骨折风险,Black DM et al, J Clin Endocrinol Metab, 2000;85:4118-4124,* P 0.05,椎体骨折累计事件,月,0,1,2,3,4,5,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,*,- 59%,PBO,ALN,0,1,2,3,0,6,12,18,24,30,36,*,*,*,*,- 63%,月,PBO,ALN,髋部骨折累计事件,2011中国指南及NOF、IOF、亚洲指南均未给出明确时间，根据骨质疏松的管理目标骨折风险降低及目前长期使用数据最多的双膦酸盐的研究结果，最新的JCEM综述推荐使用双膦酸盐治疗至少 510 年，具体疗程和停药时间取