心内科教学-心肌炎

1,病毒性心肌炎的诊断及治疗,滨州市人民医院心内科贾荣波,(Diagnosis and Treatment for Viral Myocarditis),前 言,心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,感染性,非感染性,由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致,包括过敏、变态反应，理化因素或药物所致的心肌炎等,成人VMC目前国内外无统一的诊断标准及治疗措施,临床表现多样化,无特异性症状体征,病毒难以找到,确诊困难,近年来发病率逐年增多。VMC不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病,国内外研究现状及趋势,病毒性心肌炎,1956年荷兰学者,发现,1957年Lyon爱尔兰,人柯萨奇病毒,1974年亚洲,1978年我国发现猝死心肌炎患者,1982年建立了苛萨奇B2病毒感染 新生大鼠搏动心肌细胞模型,引起病毒性心肌炎的常见病毒,目前能引起心肌炎的病毒有30余种,最常见的病毒有柯萨奇B组和A组病毒，其次艾柯病毒、脊髓灰质炎病毒为常见。国内报道柯萨奇B感染的人中占30-50%,小儿更为明显,占43.6%,其次是腺病毒占21.2%,再为Echo病毒占10.9%。此外，流感、风疹、单纯疱疹、脑心肌炎、肝炎病毒及HIV等能引起心肌炎。,有以心肌变性、坏死为主的实质性病变和以间质损害为主的间质性病变。典型改变是以心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润。病变有弥漫性和局限性之分。慢性期炎性细胞逐渐减少,纤维细胞开始增生,胶原纤维增多,形成纤维瘢痕组织。急慢性心肌炎均可累及传导系统,引起各种心律失常。,病理改变,发病机制,病毒直接作用,细胞介导免疫损伤,细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤,临床表现,病毒性心肌炎症状轻重不一，轻者可无症状或呈亚临床发病,重者发生心脏扩大、心力衰竭、猝死、心动过速、房室传导阻滞及心包炎等。体征为各种心律失常、心衰体征。,胸部X线、心电图、超声心动图、心肌坏死标志物、C反应蛋白、病原学证据；心肌活检有助于诊断、病情和预后判断。,慢性心肌炎,爆发型,猝死型,临床分型分期,隐匿型,心力衰竭型,后遗症型,急性期（三个月）,恢复期（三个月至半年）,慢性期（半年以上）,诊断标准,1.病史与体征：上呼吸道或腹泻等病毒感染后3周内出现心脏功能异常表现。不能用一般原因解释的感染后严重乏力、胸闷头晕、心尖部S1低纯或S4 ,奔马律、心包摩擦音、心脏扩大或/和心力衰竭或阿斯综合征等,诊断标准,2. 感染后3周内出现下列心律失常或心电图改变：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞多源、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速，SVT、心房或心室扑动或颤动2个以上导联ST段呈水平或斜型下降0.05mv或多个导联ST段异常抬高或异常Q波,3. 心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T或CKMB增高；心腔扩大和或心功能减弱,4.病毒学诊断依据：急性期从心内膜、心肌、心包或穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原病毒抗体 第2份血清中同型病毒抗体滴度较第1份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价640为阳性，320为可疑病毒特异性IgM以1:320为阳性，如果同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。,诊断标准,5. 诊断 如同时具有上述1、2（、中任何一项）、3中任何二项。在排除其他原因心肌疾病后临床可诊断急性病毒性心肌炎；如具有4中的第1项者可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有4中第2、3项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。,诊断标准,重症病毒性心肌炎 有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾衰竭、持续性室性心动过速伴低血压发作或心肌心包炎等在内的一项或多项表现,鉴别诊断,鉴别: 在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外受体功能亢进、甲亢、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心病、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病等。,治 疗,1.休息：以充分休息、对症治疗为主。现证明多种免疫调解剂 治疗有效，如胸腺素、干扰素等,2.对心肌的治疗：心肌炎时,自由基产生增多,有些酶活性下降,导致心肌细胞严重受损,再加上病毒在细胞内破坏心肌,产生心肌细胞溶解和坏死。因此,在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗,特别是大量Vitc治疗疗效肯定,3.抗心力衰竭、心律失常、休克等对症治疗,4.中药治疗:常用的有黄芪、苦参、牛磺酸、 丹参、 升脉饮 其机制为可以减少病毒增殖，控制及影响病毒生物合成，增加机体抵抗力,5.激素治疗:病毒性心肌炎是否用激素治疗一直有争论。目前不主张早期使用，但对房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下则可慎用。,治 疗,6.免疫抑制剂:动物实验表明,免疫抑制剂用于