高血压药的临床用药

概述收缩压：140mmHg舒张压：90mmHg原发大于90%;继发小于10%，又称症状性高血压病因：遗传、环境、行为方式等,抗高血压药的临床用药,高血压分类,原发性高血压: 约占90%，病因因虽未明,主要是在各种因素影响下，血压调节功能失调继发性高血压: 约占5%10%，其血压的升高是某些疾病的一种表现，如继发于肾动脉狭窄、肾实质病变，嗜铬细胞瘤、妊娠等,高血压病是世界各国最常见的心血管疾病我国现有高血压病患者已超过亿人，每年新增万人以上脑卒中每年发病万人，死亡万人，其中的人有高血压病史; 冠心病患者约有万，有高血压病史英国皇家医学院: 的高血压病人没有诊断出来，确诊患者中有半数未接受治疗，治疗者中血压得到控制的仅半数我国高血压的控制率还不足,流行病学调查,危害心脏后负荷增加，引起心肌肥厚与心力衰竭小动脉内皮损伤，内膜肥厚，管腔变窄，血压进一步升高累及脑、心、肾等主要器官导致冠心病，心功不全，肾功不全和脑卒中,高血压的危害,分期：一期:无心、脑、肾并发症 二期:有心、脑、肾并发症之一 三期:多种并发症治疗：控制体重、低盐饮食、禁烟、限酒、运动锻炼、抗高血压药物治疗,高血压的分期,循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力,高血压形成与调节机制,形成血压的条件,心脏每搏输出量心率外周阻力,血压=输出量X总外周阻力,生理条件下影响血压的因素,动脉血压的调节 血压的神经调节（1）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感 受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。（3）中枢缺血反应：,血压的体液调节（1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（2）精氨酸加压素（3）内皮衍生性舒张因子（4）内皮素（5）缓激酞和血管舒张素（6）心钠素 肾素对血压的调节,高血压药物设计策略,神经调节：交感神经系统,体液调节：RAAS,抗高血压药物作用分类,第二节 常用抗高血压药物,药理作用初期：减少细胞外液容量、心输出量后期：减少细胞内Na+，减少钙离子药物及应用双氢氯噻嗪：单用-轻度；合用-中重度长期应用：合用保钾利尿药或ACEI吲达帕胺：不改变血脂，用于高血脂患者不良反应长期大剂量用，低血钾、高血糖、高血脂,一、利尿药,心脏负性频率 负性传导：慢反应细胞0相和4相钙内流负性肌力：降低胞浆游离钙浓度降低心肌耗氧量：继发于负性频率、负性肌力和血管扩张平滑肌血管平滑肌：阻滞钙内流，舒张动脉血管，冠脉血管和脑血管敏感其它平滑肌：对支气管平滑肌作用明显，大剂量松弛胃肠道平滑肌等其它：血小板、红细胞、血粘度、心脏功能等,二、钙拮抗药,维拉帕米和地尔硫卓对心脏作用较强二氢吡啶类对血管作用较强（尼莫地平对脑血管的扩张作用较好）硝苯地平(短效，轻、中、重度高血压)尼群地平(中效，轻、中、重度高血压)氨氯地平(长效，轻、中度高血压),药物及应用,口服吸收良好，维拉帕米首关效应强均肝脏代谢消除，肝疾病时减少用量反射性交感兴奋、RAAS激活、头痛、眩晕、心悸、踝部水肿等低血压时禁用；心衰和传导阻滞的病人禁用与受体阻断剂及强心苷合用谨慎,体内过程与不良反应,药理作用阻断心脏1受体，减少心输出量阻断近球小体1受体，抑制肾素分泌阻断2受体正反馈，抑制外周交感张力中枢降压作用促进前列环素生成（与受体阻断无关）,三、受体阻断药,临床应用各型高血压，肾素活性高者效果好高血压伴心绞痛或偏头痛者适用可做首选药，亦可联合用药常用药物普萘洛尔(阻断1 2受体，轻、中、重度)阿替洛尔(阻断1受体，轻、中、重度)拉贝洛尔(阻断、受体，轻、中度)不良反应心血管反应、诱发或加剧支气管哮喘、反跳现象,RAAS与缓激肽系统,药理作用抑制血浆ACE，阻止Ang II的生成，舒张血管保存缓激肽的活性，促进NO和PGI的合成抑制组织ACE，防止血管重构，改善顺应性降低中枢和外周交感活性简介减少醛固酮分泌，减轻水钠潴留,四、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI的优点降压时不伴有反射性心率加快，心输出量无影响可预防和逆转心肌与心血管重构降低肾血管阻力、增加肾血流量，保护肾脏改善胰岛素抵抗，不引起电解质紊乱与脂质代谢改变对心衰病人可改善其心脏泵血功能,临床应用高血压：各型高血压，首选卡托普利，可联合用药充血性心力衰竭：降低病死率，安全有效心肌梗死：改善心功能，降低病死率常用药物卡托普利(短效，各型高血压)依那普利(前药设计，长效，强效，不良反应少)不良反应干咳，首剂现象，皮疹、味觉异常，影响胎儿，高血钾、血管神经性水肿，蛋白尿等,五、血管紧张素受体(AT1)阻断药(ARB),药理作用选择性阻断AT1受体，降低外周阻力抑制水钠重吸收和醛固酮释放，减少血容量降低心肌和血管平滑肌增生抑制中枢及外周交感活性（突触前面AT受体）促进尿酸排泄，降低尿酸水平药物及应用氯沙坦（第1个ARB，各型高血压）坎地沙坦（目前最优ARB，各型高血压）不良反应较少，无干咳,第三节 其它抗高血压药物,一 中枢性降压药,可乐定,临床应用：中度高血压、 不影响肾血流量和肾小球滤过率，与利尿药合用于中度高血压；另可用于预防偏头疼、戒毒、开角型青光眼体内过程：易吸收，可通过血脑屏障不良反应：口干、嗜睡、眩晕等,莫索尼定,咪唑啉受体激动剂长期应用效果良好选择性高，很少嗜睡、口干、镇静等作用,硝普钠在血管平滑肌内代谢产生EDRF，促进cGMP的非选择性血管扩张药，少影响冠脉、肾血流、肾小球等局部血流临床应用：高血压危象、手术控制低血压等口服不吸收，静脉给药；检测血浆氰化物浓度,二、血管平滑肌扩张药,扩张小动脉，降低外周阻力降压反射性兴奋交感神经，部分对抗其降压效力导致心悸，诱发心绞痛由于不良反应较多，通常不单独用于高血压,对交感神经和副交感神经均有阻断作用交感：扩张小动脉、静脉，减小外周阻力，减小心排出量副交感：便秘、扩瞳、口干、尿潴留降压作用过快过强，副作用多；仅限用于高血压危象，手术控制低血压等代表药物：美加拉明、六甲溴铵、樟磺咪芬等,三、神经节阻断药,哌唑嗪 特拉唑嗪 多沙唑嗪降压机制：阻断血管1受体，降低动脉血管阻力，不反射引起心律增加增加肾素活性，长期用药后，肾素活性恢复正常对代谢无影响降压中等偏强，与利尿药等合用于中度高血压不良反应：首剂现象,四、1受体阻断药1受体分布在内脏皮肤血管，兴奋时收缩血管,利血平 胍乙定降压机制：耗竭神经末梢单胺类递质可引起肾脑血流量减少和水钠潴留用于重症高血压，现已少用,五、去甲肾上腺能神经末梢阻滞药,米诺地尔、吡那地尔、尼可地尔降压机制：钾通道开放，钾外流增多，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降扩张血管具有选择性，见于冠脉、胃肠道和脑血管，对肾脏和皮肤血管物影响与利尿药，受体阻断药合用可纠正水钠潴留或反射性心动过速,六、钾通道开放药,类别 Na+ 血容量 肾素 体位性低血压 交感神经活性利尿剂 中枢性降压药 + 神经元阻断剂 +-受体阻断药 + -受体阻断药 血管扩张剂 + 钙通道阻滞剂 ACE抑制剂 ,：增加； ：不变； ：降低,各类抗高血压药主要不良反应,药物 胰岛素抗性 血脂 血钾利尿剂 受体阻断剂 钙阻滞剂 转化酶抑制剂 受体阻断剂 ：增加； ：不变； ：降低,抗高血压药物对代谢的影响,抗高血压药应用的注意事项,高血压治疗的现代观点,无靶器官功能障碍者，以120/80 mmHg为最理想的血压水平,有靶器官功能障碍者，或老年患者以收缩压控制在140 mmHg为宜,个体化选药根据各病人的发病因素、病理生理特点、对药物的耐受性制定个体化治疗方案,联合用药(高血压治疗的一个重要原则)高血压的病因复杂，近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值,保护靶器官、避免不良反应 长时间用药：保证疗效、避免或减少药物不良反应，是高血压治疗选药先要问题,抗高血压的有效治疗措施,1.增强疗效单一用药，有效率仅为40%-60%；两种药物合用，有效率80%-90%不同类别药物产生不同的药理作用，降压作用相加（或协同），联合用药可减少平衡代偿对血压下降的限制长期单一用药，有效率往往降低，故也需联合用药,抗高血压联合用药的价值,2.增加对靶器官的保护 高血压导致靶器官损伤，各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同，联合用药可增加此作用3.降低不良反应 联合治疗时，各药剂量减少，因此也减少了各药的副作用,抗高血压联合用药的价值,动态血压（ambulatory blood pressure，ABPM） 偶测血压（Casual Blood Pressure，OBP）前者重复性好，误差减少，可除外一些干扰因素谷/峰比值（trouth：peak ratio）：安慰剂校正后需0.5，表明降压较平稳长效降压药物：即谷/峰比50%，半衰期长；使用方便；增加依从性同类药物，一般不宜合用；小剂量开始,血压检测与药物选择,中、重度高血压控制舒张压在10090mmHg为宜，后控制在mmHg左右轻度高血压的治疗目标，舒张压应控制在80mmHg以下，或较治疗前下降10mmHg对老年患者降压过程应减慢同时存在的高脂血症、糖尿病、高尿酸血症等疾病，应同时进行相应的治疗,血压控制在理想水平,高血压药物治疗的新概念,一、有效治疗与终生治疗血压大于150/95即需要治疗血压大于140/90，并伴有1-2个风险因素有效治疗：血液控制在140/90以下纠正尽量不用药的错误倾向及时抛弃无效治疗非药物治疗只能作为药物治疗辅助病因不明，无法根治，终生治疗，忌自动停药,心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构有些药降压，但对器官损伤无保护，如肼屈嗪ACEI、ARB、长效钙拮抗剂较好的保护作用其它药物有作用，但较弱,二、保护靶器官,三、平稳降压（一）,血压24h内存在自发性波动（BPV）BPV高者，器官损伤严重减少人为因素造成的血压波动药物稳定血压尚无系统研究长效制剂优于短效降压药,三、平稳降压（二）,加大药物剂量：效果不明显，但不良反应增加换药：可能无效并导致病人顺应性降低联合用药：通常有效不同作