颈部疾病护理11

第十六章 颈部疾病病人的护理,临床护理学教研室 王瑞,学习目标,掌握：甲状腺疾病手术病人护理。熟悉：1、甲状腺癌和甲亢的临床表现。2、甲亢术前药物准备的护理。了解：甲状腺的解剖生理概要。,1.解剖特点2.甲状腺的生理功能： 合成、储存和分泌甲状腺素（T3，T4）甲状腺素的作用：促进三大物质代谢，产热促进生长发育，影响脑和长骨提高中枢神经系统和交感神经的兴奋性,第一节 解剖及生理概要,调节 下丘脑-垂体前叶-甲状腺轴,后面观,甲状腺的神经支配,迷走神经,喉返神经：支配环甲肌以外的喉部肌肉,喉上神经,内支：分布于喉黏膜,外支：支配环甲肌，使声带紧张,第二节 甲状腺疾病 -甲状腺功能亢进,简称甲亢，由于各种原因导致甲状腺素分泌过多而引起以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。【分类】原发性甲亢：20-40岁，女性多见，弥漫性肿大，双 侧对称、突眼（最常见）继发性甲亢：40岁以上，有结节性甲状腺肿史 不对称，不突眼，易出现心肌损害高功能腺瘤：无突眼，单个自主性高功能结节（少见）,原发性甲亢是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生长效甲状腺刺激素（LATS）和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），抑制垂体分泌TSH，与甲状腺滤泡壁细胞膜上的TSH受体结合，导致甲状腺素大量分泌。,【病因及发病机制】,【临床表现】*,1.甲状腺激素分泌过多症候群：神经系统症状（交感神经兴奋）：多语、急躁、易激动、失眠、双手颤动心血管系统症状：心悸、胸部不适、洪脉(p100次/分)、脉压增大，左心肥大听诊有收缩期杂音消化系统的症状：食欲亢进、消瘦、腹泻基础代谢率增高：易疲乏、怕热、多汗2.甲状腺肿大：扪诊有震颤感，听诊有血管杂音3.眼征：双侧眼球突出、睑裂增宽，严重者不能闭合,【辅助检查】,1）基础代谢率测定：基础代谢率=(脉率+脉压)-11110为正常，+2030为轻度甲亢，+3060为中度甲亢，+60以上为重度甲亢。,测定必须在清晨、空腹、静卧时进行测定前排空大小便测定前停服与甲状腺有关的药物和镇静剂，前一天少进食,2）甲状腺摄131I率： 正常：24小时：30-40% 甲亢：2小时 25%，24小时 50%，吸碘 高峰提前出现3）血清T3和T4： 甲亢：T3 正常4倍; T4 正常2.5倍,【处理原则】,甲状腺大部切除术：常用 手术指征： 中度以上原发性甲亢 继发性甲亢 腺体较大有压迫症状，胸骨后甲状腺肿 药物或放射碘治疗后复发者 妊娠早中期甲亢禁忌征：青少年患者，症状轻，老年病人或有 严重器质性疾病,手术原则,颈部横弧形切口，领式切口行甲状腺大部切除术（70-90%）同时切除峡部保留背叶术中避免损伤神经和甲状旁腺术后放置胶片或胶管引流,第二节 甲状腺疾病 -甲状腺癌,【病理分类】乳头状腺癌：70%，多见中青女性，生长缓慢，预后好滤泡状腺癌：20%，多见中年人，中度恶性未分化癌：10%，老年人，高度恶性，早期局 部淋巴结转移，侵犯神经，气管，食管，常经 血液转移至肺、骨等处髓样癌：7%，中度恶性，早期淋巴转移，可 血行转移到肺和骨，预后较未分化癌略好,【临床表现】 无意中或普查发现颈部肿块，增长较快，可伴各种压迫及远处转移症状（骨和肺）：声音嘶哑；呼吸困难、吞咽困难；Horner综合征疼痛、腹泻等查体：肿块质硬、高低不平，吞咽上下移动度减低，颈 部淋巴结肿大131I扫描：冷结节，边缘模糊,放射性核素扫描,用放射性131I或99mTc扫描，将结节的放射性密度和周围正常甲状腺组织的放射性密度比较，较正常增高者为“热结节”，与正常相等者为“温结节”，较正常减弱者为“凉结节”，完全缺如者为“冷结节”行131I扫描前两个月内，患者不应服食含碘的食物：紫菜、海带，甲状腺素片等。,【治疗原则】 除未分化癌用外放射治疗外，其它均应行甲状腺癌根治术，并做颈淋巴结清扫。切除范围：患侧腺体+峡部+对侧腺体大部。其他治疗方法：内分泌治疗放射性核素治疗,【甲状腺癌病人的护理】（见后）,第二节 甲状腺疾病 -甲状腺腺瘤,1.分类 滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤2.临床表现 40岁以下女性多见，颈部圆形或椭圆结节，无压痛、可随吞咽上下移动，生长缓慢，瘤体软3.处理原则早期行甲状腺大部分或部分（小腺瘤）切除+病检,甲状腺手术病人的护理（甲状腺癌、甲状腺功能亢进）,护理评估（术前+术后）护理诊断护理目标护理措施评价健康教育,【护理评估】术前评估1.1 健康史和相关因素1.2 身体状况1.3 心理社会支持状况术后评估2.1 一般情况2.2 呼吸和发音2.3 常见手术并发症,1.术前评估 -健康史和相关因素一般资料：年龄、性别既往健康状况，是否患结节性甲状腺肿或其他自 身免疫性疾病手术史相关疾病家族史甲亢：甲状腺疾病的用药和手术史甲亢家族史近期有无感染、劳累、精神刺激或创伤等应激因素,术 前,1.术前评估 -身体状况甲癌：局部肿块及颈部淋巴结肿大全身压迫与转移症状等甲亢：局部：甲状腺有无肿大、是否对称、质地、有无震颤或血管杂音等；突眼征全身：高代谢综合征；神经、心血管、消化及内分泌方面的变化辅助检查：BMR、T3、T4、甲状腺摄131I率,术前检查： 颈部透视，气管软化试验（米瓦试验） ECG 喉镜检查声带 BMR、T3、T4 血清钙磷含量，了解甲状旁腺的功能,特别是肿瘤患者如甲状腺肿大，压迫气管使气管内径较正常小于7.0mm，则发生气管软化的可能性较大。术前诊断直接对外科手术顺利进行及患者愈后有直接关系,1.术前评估 -心理和社会支持状况（1）心理状态甲癌：担心肿块性质及预后，恐惧甲亢：内分泌紊乱导致严重情绪障碍及自我形象紊乱（2）社会支持状况（3）疾病及手术知识的认知程度,2. 术前病人存在的护理问题焦虑知识缺乏营养失调有受伤的危险自我形象紊乱疼痛,甲状腺功能亢进,甲状腺癌,3. 护理目标（1）病人焦虑恐惧感消除（2）病人适应病房环境（3）病人积极配合术前治疗、护理（4）病人对手术后树立良好的信心（5）病人呼吸困难减轻（6）病人疼痛减轻,医嘱,外科一般护理常规 备皮二级护理 术前禁食水、半流食 定于明日上午8：00于局麻下行甲状腺次全切术 晨测基础代谢率,4. 护理措施-甲状腺手术病人术前护理（1）减轻病人的紧张和焦虑情绪，提高手术耐受（甲亢）-关键保持病室安静、减少探视、休息。解释与疾病和手术有关的事项必要时应用镇静剂、安眠药,原因：代谢率高目的？,（2）介绍术前准备的意义，完善各种术前准备完善术前准备（各种检查）手术体位练习 术前2天，2-3次/d， 1h深呼吸、咳嗽练习甲亢： 术前准备至基础代谢率降至正常（药物控制） 具体用药方法见甲亢危象的预防,手术成功的关键,（3）睡眠时高枕侧卧，颈部微屈，减轻压迫。（4）出现气管压迫症状的病人应采取半卧位，安 静休息，保持呼吸道通畅。床旁备好气管切开包、 气管内插管、吸引器、氧气等急救物品。（5）出现局部突然肿胀、呼吸极度困难、脉搏增 快等症状时，应考虑癌肿坏死出血压迫气管，需 及时通知医生，并立即做好救治准备。（甲癌）,（6）术前加强营养（甲亢）高热量、高蛋白、高维生素饮食，多饮水补充大 量丢失；禁用中枢兴奋的饮料和食物少用高纤维食物（7）突眼征护理（甲亢）,保护角膜、结膜、防感染、防干燥闭眼困难者涂抗生素眼膏避免强光、风沙、灰尘刺激睡眠时抬高头部结膜充血水肿可冷敷心理护理,（1）一般情况：麻醉方式、手术名称、术中情况、 术后生命体征、引流情况等（2）呼吸和发音：呼吸节律和频率、发音情况（3）并发症*：呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉 上神经损伤、手足抽搐 甲亢：甲状腺危象,术 后,1.术后评估,喉返神经受损： 不同程度的声嘶或失音（患者不能发“1”）喉上神经受损 内支：饮水呛咳、误咽 外支：声音低钝低钙抽搐多发生于术后1-2天（甲状旁腺损伤）,2. 术后常见护理问题焦虑、恐惧营养失调疼痛清理呼吸道无效有窒息的危险有出血的危险有体温升高的危险潜在并发症：喉返神经或喉上神经损伤、手足抽搐 甲状腺危象（甲亢）,3. 护理目标（1）体重稳定或增加（2）疼痛感减轻或消失 （3）伤口按期愈合。（4）病人能保持正常的呼吸形态，呼吸道通畅（5）语言清楚。（6）病人的体温保持在正常范围内。（7）病人未发生甲亢危象或者能及时救治 。,4. 术后护理措施1）按照外科一般术后护理措施2）体位和活动：清醒后半坐卧位，减少头颈部活动3）饮食与营养：早期流质或半流，避免过热4）病情观察：生命体征：体温、脉搏切口渗血情况，引流液量、颜色与性状有无声嘶、误咽、呛咳、手足抽搐、麻痹等,5）有效预防或及时处理并发症a.呼吸困难和窒息：最危急表现：1）多发生于术后48h内 2）进行性呼吸困难、烦躁、发绀 3)颈部肿胀、切口渗血原因：出血 喉头水肿 气管软化塌陷 痰液阻塞 双侧喉返神经损伤,预防和急救观察：生命体征、颈部粗细程度体位：半坐卧位引流：24-48小时，预防气管受压，保持通畅饮食：术后6小时温凉饮食，忌过热（当日禁食）急救准备：床旁备气切包急救配合：迅速拆开缝线，去除血肿，重新止血缝合；喉头水肿者，静滴大剂量激素（地米30mmg），无好转可行气管切开,喉返和喉上神经损伤密切观察有无声嘶，呼吸困难，误咽、呛咳严重孙伤者需气管切开术后鼓励病人发音喉上神经内支损伤者鼓励多进食固体食物理疗,甲状旁腺损伤表现：面部、唇部或手足针刺样麻木或强直感， 严重者发生手足抽搐观察：血钙浓度的变化饮食：适当限制肉、乳制品和蛋等含磷高食物补钙：口服补钙，必要时加服维生素D3；高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等 发作处理：10%的GS-Ca注射,甲状腺危象：最危重（甲亢）预防措施： 1）避免各种诱因 2）提供安静轻松的环境 3）术前药物准备 硫脲类药物+碘剂 开始即用碘剂：2-3周（饭后冷水稀释服用） 碘剂+心得安 要求达到的标准：P 90次/分，BMR 390C，心悸120次/分，烦燥，谵妄昏迷，呕吐水泻。处理：降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂心理护理,术后饮食：三高一忌一适量原则，促进切口愈合。 清醒后温凉水-温流质半流软食，（7）保持呼吸道的通畅术前指导深呼吸和咳嗽必要时雾化吸入和吸痰加用痰液稀释的药物适量给予镇痛剂,（6）加强营养，满足机体代谢的需要（甲亢）,（8）疼痛的护理术后1-2天内给予温、流质饮食，以减轻因吞咽引起的疼痛指导病人使用放松技术或自我催眠术，以减轻其对疼痛的敏感度指导病人取半卧位，正确保护手术切口避免颈部弯曲或过伸或快速的头部运动，以防气管压迫或引起伤口牵拉痛；起床时用手支持头部，以免被牵拉。,5.护理评价,（1）病人有无并发症（2）营养是否得到满足（3）病人眼结膜有无发生溃疡或感染（4）病人有无发生呼吸道的感染,心理调适功能锻炼：颈部淋巴结清扫者需加强颈部和肩关节的锻炼，防肩下垂。治疗和随访：甲状腺全切者需终身服用甲状腺素制剂。,健康教育（甲癌）,健康教育（甲亢）,休息：劳逸结合饮食：高热量、高蛋白、高维生素饮