食管癌根治术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧

胸腹腔镜下食管癌切除术中胃的游离及胃周淋巴结清扫技巧,傅俊惠,食管癌手术治疗失败的重要原因-肿瘤复发及淋巴结转移,治疗失败的重要原因-淋巴结转移：临床症状出现时7374.5%患 者已有淋巴结转移临床研究：肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达1833%侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达7889%水平术后随访研究：80%的患者死于肿瘤复发淋巴结转移占半数以上食管癌系统性淋巴结清扫，可使手术病理分期准确性提高，局部复发率38%降到17%，术后五年生存率由30%提高到55%。（akvama）,胸段食管癌淋巴结转移发生率,17,18,25,5,%,39,43,n=421R0 三野清扫2001 2005NCCH, 东京,食管癌全食管系膜切除能否达到根治？,全食管系膜切除,全直肠系膜切除,食管系膜构造,食管系膜：食管的系膜构造从颈部到上中纵隔分为左右二叶，上中段食管与气管共有系膜，下段为椎前筋膜。内部结构：食管、左右甲状腺下动脉、喉返神经、气管及支气管、支气管动脉、食管固有动脉、膈下动脉及腹腔动脉干、淋巴结。颈段的系膜：左右甲状腺下动脉起始为食管系膜的根部；淋巴结沿喉返神经分布。胸段的系膜：上纵隔左右喉返神经及支气管动脉为胸中上段食管系膜，胸下段系膜为食管固有动脉根部及横膈上。腹段的系膜：膈下动脉及腹腔动脉干为食管系膜最下部的根部淋巴结。,如何在腔镜下实现全食管系膜切除及系统性淋巴结清扫？,临床资料,2008年7月至2011年11月 胸腹腔镜联合食管癌切除的患者（腔镜组）84例，行胸腔内吻合56例，行颈吻合28例； 胸腹腔镜联合食管胃交界部癌切除的患者50例。,手术方式,Hybrid：腹腔镜+胸腔镜(Ivor-lewis) )+胸部MST小切口适用于食管下段癌、食管胃交界部癌。无颈 部淋巴结转移病例。优点：1，先于腹腔镜下行腹腔淋巴结清扫及游离 胃，再将胃经食管裂孔上提 至胸，腹部无需小切口 2，胸部MST小切口不切断肌肉，保护胸廓完整性，创伤小，对呼吸功能影响小 3，胸顶吻合吻合口血运较好 4，手术时间短胸腔镜+腹腔镜+颈部（三野）：适用于食管中、上段癌；,结果,腔镜组与开放组围手术期临床资料比较,腔镜组与开放组淋巴结清扫情况比较,显露方法及操作要点,胸腹腔镜联合食管癌切除术，根据腔镜的灯光、视角及食管胸腹段系膜的微创解剖学特点，将胸腔镜操作分为四个手术场景：1、肿瘤探查及食管游离 2、清扫右喉返神经旁淋巴结 3、清扫左喉返神经旁淋巴结 4、隆突下淋巴结清扫及肺门解剖,腹腔镜游离胃及胃周淋巴结清扫分为四个场景,食管癌清扫胃周淋巴结范围为NO.1、2、3、4、7、8a、9组淋巴结食管胃交界部肿瘤需加清扫NO.5、8p、11、12组淋巴结,腹腔镜场景1: 离断胃结肠韧带,显露方法：将胃向头侧翻转，横结肠中段下压，胃结肠韧带被头、尾两侧方向对抗牵引。视野： 视角由腹前壁向展平的胃结肠韧带垂直投射; 画面的上半为胃前壁大弯侧和张紧的胃结肠韧带, 下半为横结肠中段。手术步骤: 1，将胃向头侧翻转后, 画面的上半为胃后壁和横结肠系膜前叶, 下半为横结肠系膜后叶, 纵深为胰腺和网膜囊;在胃网膜右血管弓外约1CM处向幽门方向离断胃结肠韧带， 2，将胃向右侧翻转后,继续向脾的方向方向离断胃结肠韧带。关键解剖结构: 胃结肠韧带、横结肠系膜两叶之间的间隙与胰周间隙。操作要点：挑拨离间、找对平面、注意防止损伤中结肠血管及胃网膜右血管弓,腹腔镜场景2:离断脾胃韧带清扫NO4d 组淋巴结,显露方法：胃体被向头侧翻转后, 与大网膜同被向右侧牵引, 结肠脾曲向左下方牵引, 胰尾显露, 脾胃韧带张紧。视野： 视角从横结肠左侧半上缘向左侧膈顶方向投射。 画面的左上方为膈肌左侧半、肝左叶、胃体后壁大弯侧, 左下方 为胰腺体尾部, 右下方为结肠脾曲, 右上方为脾门; 视野中心为胰尾和脾胃韧带手术步骤: 离断胃网膜左血管; 离断脾胃韧带和胃短血管; 清扫第4d 组淋巴结; 裸露胃大弯。关键解剖结构: 胃网膜左血管、脾胃韧带。 定位胃网膜左血管根部的标志是胰尾 外科平面为胰包膜内的胰后间隙。 操作要点: 于脾下方向胰尾解剖, 进入胰后间隙, 找到胰尾后方的脾血管末端, 进而向远侧追踪至胃网膜左血管根部。注意防止损伤脾。,游离胃结肠及脾胃韧带清扫第4d 组淋巴结,腹腔镜场景3: 解剖腹腔动脉及清扫NO.7、8、9及11组淋巴结,显露方法： 胃体向头侧翻转并持续牵引, 胰腺向尾侧牵引, 两者之间的胃胰襞被张紧。视野： 视角自胰体上缘向腹主动脉和腹腔动脉投射。 画面的上方为胃体后壁, 下方为胰体, 前方为腹主动脉, 视野中心为胃胰襞及其内部的胃左动脉、胰体上缘后方的腹腔动脉; 手术步骤:解剖腹腔动脉及其主要分支; 离断胃左动、静脉; 清扫第7、8、9组淋巴结。关键解剖结构:胃胰襞和胃左血管、腹腔动脉及其主要分支、脾动脉。,3.1解剖肝总动脉清扫NO.8组淋巴结,解剖腹腔动脉的外科平面是胰腺后间隙解剖标志为胰体上缘隆起处。操作要点1，找到位于胰腺上缘后方胰后间隙内的肝总动脉。2，剪开肝总动脉血管鞘，可安全清除NO.8a组淋巴结3，游离肝总动脉后间隙，把肝总动脉与门静脉分开，在清除NO.8p组淋巴结时可避免损伤门静脉（适用于食管胃交界部肿瘤）,3.2解剖胃左血管清扫NO.7组淋巴结,解剖胃左血管的外科平面（同前）解剖标志是胃胰襞，胃胰襞联系于胃体小弯侧与胰体上缘间的腹膜皱襞, 其内部埋有胃左血管，这一关系恒定而显著, 可作为定位胃左血管标志。操作要点1，先断胃左静脉 剪开胃左静脉血管外脂肪组织，大部分病人的胃左静脉于肝总动脉头侧注入脾静脉,少数病人胃左静脉于肝总动脉尾侧注入脾静脉, 在解剖时容易误伤2，再断胃左动脉 剪开胃左动脉血管鞘，解剖血管周围的淋巴结缔组织, 使其向胃小弯侧剥离以利于清除。,3.3解剖脾动脉清扫NO.11组淋巴结,解剖脾动脉的外科平面(同前)解剖标志是胃胰襞操作要点在离断胃胰韧带、胃胰襞, 解剖脾动脉后, 解剖血管周围的淋巴结缔组织, 使其向胃小弯侧剥离，清除清扫NO.11组淋巴结。（适用于食管胃交界部肿瘤）,清扫8a，9组淋巴结,清扫8p组淋巴结,清扫11组淋巴结,清扫7组淋巴结,腹腔镜场景4: NO.1、2及3组淋巴结的清扫及食管下段游离,显露方法：胃恢复原位, 胃窦向右下方牵引, 肝向右上方牵引, 张紧肝胃韧带。视野：视角自胃窦前方向食管膈肌裂孔投射。画面左上方和上方为肝右叶脏面,右上方为膈肌, 右下方偶尔可见脾上极, 左下方为张紧的肝胃韧带和肝十二指肠韧带, 右下方为胃体前壁, 纵深为贲门和食管膈肌裂孔。视野中心为肝胃韧带手术步骤: 离断肝胃韧带;清扫第1、2 、 3 组淋巴结;游离左右膈肌脚及食管下段。关键解剖结构: 小网膜、肝胃韧带与第1、 2 、 3 组淋巴结，左右膈肌脚及食管下段。肝胃韧带于食管胃移行部移行于膈食管韧带, 肝胃韧带头侧缘近贲门右内含第1 组淋巴结, 于小弯中段胃左、胃右血管吻合部内含第3 组淋巴结。,清扫NO.1、2组淋巴结及游离食管下段,清扫NO.3组淋巴结,腹腔淋巴结清扫后,总结,胃周淋巴结大多分布于胃的血管周围, 胃周血管的解剖特点成为手术顺利施行的关键; 这些血管与筋膜间隙的固定关系以及所产生的外科平面和解剖学标志是腹腔镜胃的游离及胃周淋巴结清扫的关键。宏观外科平面： 位于胰周间隙。微观外科平面： 位于血